LAMPIRAN IV

PERATURAN ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

NOMOR 13 TAHUN 2023
TANGGAL 29 SEPTEMBER 2023
TENTANG
PENGUATAN KUALITAS PELAKU DAN
PENYELENGGARAAN SELF REGULATORY
ORGANIZATION DI PASAR UANG DAN PASAR
VALUTA ASING

CONTOH SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI UNTUK

MENDAPATKAN LISENSI SEBAGAI LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

Nomor : .................
Lampiran : .................

Kepada
Departemen Pengembangan Pasar Keuangan
Bank Indonesia
Jalan M. H. Thamrin No. 2 Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Mendapatkan Lisensi sebagai

Lembaga Sertifikasi Profesi

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pasar

Uang dan Pasar Valuta Asing dan Peraturan Anggota Dewan Gubernur Nomor
...Tahun 2023 tentang Penguatan Kualitas Pelaku dan Penyelenggaraan Self
Regulatory Organization di Pasar Uang dan Pasar Valuta Asing, bersama ini
kami mengajukan permohonan rekomendasi dari Bank Indonesia untuk
mendapatkan lisensi sebagai Lembaga Sertifikasi Profesi dengan data sebagai
berikut:

I. Identitas Lembaga
Nama Lembaga : .............................
Alamat : .............................
Narahubung : .............................
Nomor telepon : .............................

II. Dokumen Pendukung

1. akta pendirian yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang dan
perubahannya;
2. dokumen yang menjelaskan perangkat organisasi dan fungsinya, yang
paling sedikit memuat:
a. struktur organisasi, yang paling sedikit terdiri atas:
1) dewan atau komite pengarah;
2) dewan atau komite kode etik;
3) dewan atau komite sertifikasi; dan
4) pengurus harian;
b. pedoman yang mengatur bahwa anggota forum penetapan kelulusan
pengujian kompetensi dan asesor tidak berperan serta dalam
 2

pelatihan calon peserta;

c. pedoman tata cara penyusunan materi uji kompetensi;
d. pedoman tata cara pemberian, pemeliharaan, perpanjangan,
penundaan, dan pencabutan Sertifikasi Tresuri, termasuk
penatausahaannya; dan
e. pedoman tata cara pengakuan penyelenggara Pemeliharaan
Kompetensi; dan
3. rancangan Skema Sertifikasi Tresuri.

Surat permohonan beserta dokumen tersebut di atas kami buat dengan

sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari
diketahui terdapat hal-hal yang tidak benar maka kami bersedia menerima
risiko dan akibat dari tindakan yang diambil oleh Bank Indonesia.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kota, Tanggal/Bulan/Tahun
Tanda Tangan
Nama Jelas*)
(Jabatan)

*) nama jelas salah satu anggota direksi

ANGGOTA DEWAN GUBERNUR

TTD

DESTRY DAMAYANTI