Nomor : 122/VII-11/0123 Tulungagung, 18 Januari 2023

Hal : Tindaklanjut Pertemuan Pembahasan

Hasil Rekredensialing untuk Kerja Sama Tahun 2023

Yth. Direktur/Kepala/Pimpinan FKRTL

Mitra BPJS Kesehatan KC Tulungagung di
Tempat

Perkenankan kami mengucapkan terima kasih atas dukungan terhadap pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS).
Sebagai tindaklanjut dari Pertemuan Pembahasan Hasil Rekredensialing untuk Kerja Sama
Tahun 2023 yang telah dilakukan secara daring antara pihak BPJS Kesehatan dan FKRTL mitra BPJS
Kesehatan KC Tulungagung di bulan Desember 2022, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Telah kami kirimkan materi dan kertas kerja hasil skoring rekredensialing pada masing- masing
email FKRTL.
2. Selanjutnya kami harapkan kepada pihak rumah sakit agar melakukan simulasi terkait catatan
kritis yang akan dipenuhi untuk meningkatkan nilai skoring rekredensialing menjadi kriteria
penilaian direkomendasikan (dengan nilai 75 - 90), baik layanan rumah sakit dan unit layanan
hemodialisa bagi faskes yang memiliki sarana HD.
3. Kemudian catatan kritis yang sudah dilakukan simulasi oleh pihak FKRTL agar dapat
dituangkan ke dalam surat pernyataan komitmen sesuai format terlampir.
4. Catatan kritis yang dituangkan kedalam surat pernyataan komitmen mohon dapat diberikan
keterangan mengenai hasil yang akan dicapai dan waktu pemenuhan.
5. Sesuai poin ke-4, mengenai jangka waktu pemenuhan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian. Dan selanjutkan akan kami lakukan monitoring
dan evaluasi atas komitmen yang sudah dibuat oleh pihak FKRTL.
6. Namun apabila dalam catatan kritis yang kami sampaikan pada kertas kerja sudah dikirimkan
bukti evidace kepada kami sebelum surat ini dikirimkan, maka tidak perlu di tuangkan dalam
surat pernyataan komitmen tersebut.
7. Untuk itu, Mohon agar pihak FKRTL dapat mengirimkan lembar pernyataan komitmen tersebut
paling lambat tanggal 26 Januari 2023. Mengingat surat komitmen tersebut akan kami
tambahkan dalam lampiran PKS Tahun 2023.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.

Kepala Cabang

Agung Priyono

DA/lc/PK.01
Kantor Cabang Tulungagung
Jl. Yos Sudarso No.90
Kel. Karangwaru – Tulungagung
Telp. (0355) 328678 Fax. (0355)329099
 Lampiran I Surat Nomor 122/VII-11/0123
Tanggal 18 Januari 2023

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

PEMENUHAN HASIL REKREDENSIALING LAYANAN RUMAH SAKIT
UNTUK PERJANJIAN KERJA SAMA TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKRTL : ……………………………………………………

Alamat FKRTL : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia memenuhi nilai kredensialing paling sedikit 75% dengan kriteria Direkomendasikan,
dengan catatan kritis dalam persyaratan teknis rekredensialing yang sudah di sepakati,
sebagaimana berikut:
a. Nilai Skoring Rekredensialing
No. Kriteria Bobot Hasil Skoring
1. Sarana Tempat Tidur 22%
2. Jenis Pelayanan dan SDM 33%
3. Kelengkapan Sarana dan Prasarana 16%
4. Sistem 15%
5. Prosedur dan Administrasi 14%
Total Skor 100%
Kriteria Penilaian

b. Catatan Kritis
1) …….
2) …….

(Catatan : disertakan hasil yang akan dicapai dan waktu pemenuhan)

2. Pemenuhan tersebut dapat diselesaikan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian.
3. Selanjutkan bersedia untuk dilakukan evaluasi kembali terkait catatan kritis yang sudah dipenuhi,
untuk mempertimbangkan tetap dilaksanakan kontrak kerja sama.
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, Januari 2023

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10000

( ……………………………. )
Tembusan: *) hapus yang tidak sesuai
Ketua Asosiasi Faskes
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
 Lampiran II Surat Nomor 122/VII-11/0123
Tanggal 18 Januari 2023

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

PEMENUHAN HASIL REKREDENSIALING LAYANAN HEMODIALISA
UNTUK PERJANJIAN KERJA SAMA TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKRTL : ……………………………………………………

Alamat FKRTL : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia memenuhi nilai kredensialing paling sedikit 75% dengan kriteria Direkomendasikan,
dengan catatan kritis dalam persyaratan teknis rekredensialing yang sudah di sepakati,
sebagaimana berikut:
a. Nilai Skoring Rekredensialing
No. Kriteria Bobot Hasil Skoring
1. Jenis Pelayanan dan SDM 50%
2. Kelengkapan Sarana dan Prasarana 40%
3. Sistem 10%
Total Skor 100%
Kriteria Penilaian

b. Catatan Kritis
1) …….
2) …….

(Catatan : disertakan hasil yang akan dicapai dan waktu pemenuhan)

2. Pemenuhan tersebut dapat diselesaikan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian.
3. Selanjutkan bersedia untuk dilakukan evaluasi kembali terkait catatan kritis yang sudah dipenuhi,
untuk mempertimbangkan tetap dilaksanakan kontrak kerja sama.
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, Januari 2023

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10000

( ……………………………. )
Tembusan: *) hapus yang tidak sesuai
Ketua Asosiasi Faskes
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten