PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
Jln. K.H.ABDUL KADIR KASIM PARAPPA, SULAWESI
SELATAN Telepon (0414) 3213041 , Faximile (0414) 3213041

SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )

NOMOR : ………………………………….
Untuk
PENGAWASAN ..................................................
TAHUN ANGGARAN 2021
Antara
SYAPARUDDIN, SKM
(SEBAGAI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN)
Dengan
CV. ………………………………..
(...............................................)

Pada hari ini ……….. Tanggal ……………. bulan …………… Tahun .................... kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Paraf :
1. Nama : Syaparuddin, SKM
Jabatan : Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
..… …..
Alamat Kantor : Jl. KH. Abdul Kadir Kasim Parappa Selayar
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Selayar
Nomor : 91 / I / Tahun 2019 tentang Pengangkatan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Selayarpada kegiatan Perencanaan Teknis
………………………………………………………, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PPK.
2. N a m a: …………………………..
Jabatan: …………………………...
Alamat Kantor : …………………………
 Bertindak untuk dan atas nama CV. ……………. untuk melaksanakan Kegiatan Perencanaan
Teknis Kegiatan ……………………………….
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas sebagaimana diatur dalam ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PPK memberikan tugas kepada Penyedia dan Penyedia menerima tugas tersebut dari
PPK, yaitu untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :
Kegiatan : ……………………………………………
No. Kode Rekening : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Volume : …………………………………………...
Biaya : …………………………………………...
(…………………………………………...)
Lokasi : …………………………………………...

Pasal 2
PPK dan Penyedia telah sepakat dengan harga pekerjaan tersebut di atas sebesar Rp ……………
(……………………………………………………) termasuk pajak-pajak di dalamnya.
Pasal 3
Dokumen SPK ditentukan sebagai berikut : Paraf :

1.Surat Perintah kerja

..… …..
2.RAB
3.Lain-Lain
Pasal 4
PPK akan melakukan pembayaran biaya pekerjaan tersebut di atas kepada
Penyedia (Konsultan Perencana) setelah selesai melaksanakan kegiatannya

Pasal 5
Penyedia melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan seluruhnya dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, terhitung sejak tanggal 21 Mei 2018 sampai dengan 20 Juni 2018
 Pasal 6
1. Survei pengambilan data lapangan yang dilakukan Penyedia harus diselesaikan paling lambat
5 (lima) hari kalender terhitung sejak dikeluarkannya SPMK dan dinilai telah mencapai bobot
kemajuan pekerjaan 30% setelah laporan data lapangan diterima dan disetujui PPK.
2. Pengolahan data dan desain teknis yang dilakukan Penyedia harus diselesaikan paling lambat
10 (sepuluh) hari kalender terhitung sejak dikeluarkan SPMK dan dinilai telah mencapai bobot
kemajuan pekerjaan 30% setelah hasil pengolahan data dan desain diterima dan disetujui PPK.
3. Dokumen perencanaan yang terdiri dari Gambar, RAB, dokumen teknis dan dokumen
lelang yang dilakukan Penyedia harus diselesaikan paling lambat 15 (lima belas) hari
kalender terhitung sejak dikeluarkannya SPMK dan dinilai telah mencapai bobot
kemajuan pekerjaan 40% setelah diterima & disetujui oleh PPK.

Pasal 7
1. Hal – hal yang belum diatur dalam Surat Perintah Kerja ini diperlukan
sesuai perundang – undangan yang berlaku.
2. Surat Perintah Kerja ini dinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak
setelah ditanda tangani oleh PPK dan Penyedia.
3. Surat Perintah Kerja ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani dan dibuat dalam rangkap
8 (delapan) yang mempunyai kekuatan hukum yang sama, dua diantaranya bermaterai cukup.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, PENYEDIA/PERENCANA

SYAPARUDDIN, SKM …………………………

NIP. 19650616 198802 1 003

Tembusan :
1. Bupati Kepulauan Selayar
Cq. Kabag. Pembangunan Setda Kab. Kepulauan Selayar di Benteng, (1 rangkap).
2. Kepala Bappeda Kab. Kepulauan Selayar di Benteng, (1 rangkap).
3. Inspektur Kab. Kepulauan Selayar di Benteng, (1 rangkap)
4. Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah
Kab. Kepulauan Selayar di Benteng, (2 rangkap)
5. Kepala Unit Kerja bersangkutan di Benteng, (1 rangkap).
6. Pertinggal, (1 rangkap).
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
Jln. K.H.ABDUL KADIR KASIM PARAPPA, SULAWESI SELATAN
Telepon (0414) 3213041 , Faximile (0414) 3213041

SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR : …… /PPK KONST/DINKES/ …… /2021

TANGGAL : ……...........……

........................................ …………………………

TAHUN ANGGARAN 2021

CV. ………………………………