4.2 & 5.1 Wakil SahWakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak Untuk
PPK:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah PPK]
Berdasarkan Surat Keputusan
PPK ……nomor .…. tanggal
……. [diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah PPK]
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan
…… nomor .…. tanggal …….
[diisi nomor dan tanggal SK
pengangkatan Wakil Sah
Penyedia]
1
31.21 Masa . Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan
Pemeliharaan …………… [diisi bagian pekerjaannya] selama
untuk Serah ......... [diisi jumlah hari kalender dalam angka
Terima dan huruf] hari kalender terhitung sejak tanggal
Sebagian Penyerahan pertama bagian pekerjaan
Pekerjaan …………… [diisi bagian pekerjaannya].
2
(Secara . Masa Pemeliharaan bagian pekerjaan
Parsial) …………… [diisi bagian pekerjaannya] selama
......... [diisi jumlah hari kalender dalam angka
dan huruf] hari kalender terhitung sejak tanggal
Penyerahan pertama bagian pekerjaan
… [diisi bagian pekerjaannya].
3
. Dst.
Catatan:
Ketentuan di atas diisi apabila diberlakukan serah
terima sebagian pekerjaan (secara parsial) dan sudah
ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan
Penyesuai
36.7 Penyesuaian an harga …………….. [dipilih:
diberikan/tidak diberikan] dalam hal diberikan
Harga maka
rumusannya sebagai
berikut:
= Ho (a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+d.Dn/Do+.....)
68.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar .....%
Muka (.....dalam huruf.....) dari Harga Kontrak.
68.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk
Keterlambatan setiap hari keterlambatan adalah 1/1000 (satu
perseribu) dari ................... (sebelum PPN) [diisi
dengan memilih salah satu dari Harga Kontrak atau
harga bagian Kontrak yang tercantum dalam Kontrak
dan belum diserahterimakan apabila ditetapkan serah
terima pekerjaan secara parsial]
Pekerjaan Utama
No Bagian Pekerjaan Nama Alamat Kualifikasi Keterangan
yang Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia
Disubkontrakkan
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]
PENILAIAN
RISIKO
NO JENIS/TIPE IDENTIFIKASI DAMPAK SKALA PENETAPAN
TINGKAT
PENGENDALIAN
PEKERJAAN BAHAYA KEKERAPA KEPARAHAN PRIORITAS RISIKO K3
N RISIKO
Keterangan:
Kolom (4), (5), (6), (7), (8), (9) diisi oleh penyedia
Dibuat oleh,
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Dibuat oleh,