BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAHP)

Nomor : ………………………

Pekerjaan : ………………………….

Pada hari ini, ……………..tanggal ……………, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua yang bertandatangan di bawah ini:

I Pemeriksa Hasil Pekerjaan/ PPK

Tim Teknis
Nama : 1. .

Berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran .................................................

Tanggal ………………………….., yang bertindak untuk Pejabat Penandatangan Kontrak .
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama : ………………………………
Jabatan : .................................
Alamat : ……………………………….
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dasar hukum :
1. ……………………………….
2. Peraturan ……………………………
3. PO No : ………………………………..
4. Addendum kontrak (jika ada) nomor - tanggal -

Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan Surat Perintah Kerja (sesuai jenis,kerangka acuan kerja/spesifikasi jumlah, waktu,
tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Surat Perintah Kerja) dengan hasil rekomendasi
sebagai berikut :
1. Daftar SIMAK pemeriksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan
2. PIHAK KEDUA menyerahkan jaminan pemeliharaan (jika ada) senilai Rp - sampai dengan -.
3. PIHAK KEDUA menyerahkan garansi barang (jika ada) dengan rincian barang:
a. Barang 1, berlaku sampai dengan-.
b. Barang 2, berlaku sampai dengan-.
c. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

I. Penerima Hasil Pekerjaan di Denpasar

 Tanggal Agustus 2022

I Kadek Oca Santika : Pejabat Pembuat Komitmen ..........................

I Wayan Sudiana : Pemeriksa Barang ..........................

II. Wakil dari,

.

. : Penyedia ..........................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
Nomor ………………………..

Pekerjaan : Pemeliharaan ………………………….berupa p…………..

Pada hari ini, ……………..tanggal ……………, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua yang bertandatangan di bawah ini:

I Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
II Nama :
Jabatan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dasar hukum :
1. Peraturan ………………….. Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
2. Peraturan ………………….. Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. PO No : ………………………………….. tanggal : 15 Juni 2022
4. Berita Acara Hasil Pemeriksaaan Pekerjaan nomor : …………………………, tanggal .....
Agustus 2022
Menyatakan bahwa:
1. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan
Pengadaan Barang/Jasa sesuai dengan Surat Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan
100% dan diterima dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai kerangka acuan
kerja/spesifikasi yang ditentukan, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran 100% sesuai Surat Pesanan
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara Pembayaran
berdasarkan .................................... tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka
Pelaksanaan APBN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor: ………………………………

Pekerjaan : Pemeliharaan ………………………… berupa ……………………………..

Pada hari ini, ……………..tanggal ……………, bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : ……………………………..
Jabatan : ..........................................
……………………………………..
Alamat : ……………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna
Anggaran ....................................... berdasarkan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran
di ..........................., yang bertindak untuk …………………………… untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ………………………….

Jabatan : ............................
Alamat : ………………………………

untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. . Nomor : …………………………………….
2. PO No : : ……………………………………….
3. Berita Acara Serah Terima (BAST) Nomor: ...................................... Tanggal ….. Agustus
2022

Dengan ini menyatakan:

III. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan seluruh pekerjaan Pemeliharaan ……………………………
berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga Kontrak sebesar
…………………………..,- (………………………….), harga pekerjaan tersebut sudah termasuk
Pajak

IV. PIHAK KEDUA. …

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan ditransfer ke Rekening
atas nama ……………………. dengan alamat ………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani …………………….. pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………… ………………………
 …………………. ………………….

KWITANSI

N0. : PL.01.00/……/KBB3/VIII/2022

Pejabat Pembuat Komitmen Ttd+stempel

Sudah terima dari :
Materai 10.000

Jumlah Uang :

Terbilang :

Untuk Pembayaran :

Denpasar, Agustus 2022