KOP DAN LOGO PUSKESMAS

Nota Pesanan
Nomor : ………………………../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………..
Alamat :

Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA” (Pemesan Barang)

Dengan ini memerintahkan kepada :

Nama :
Jabatan : Penyedia ……………………..
Alamat :
Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA” (Penyedia …………………….)

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
No Nama Barang Jumlah Ket.
1 bh
2 set
3 …..
4 …..

2. Tanggal Barang diterima : ……………… 2022

3. Alamat Pengiriman Barang : Puskesmas …………………….

Demikian nota pesanan ini dibuat untuk diketahui dan dilaksanakan.

Kepala Puskesmas ……………………

…………………………………
NIP. ……………………..
 KOP DAN LOGO PUSKESMAS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : ……………………………/2022

Pada hari ini …………… Tanggal …………………. (pakai huruf bukan angka) Bulan ……….
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Puskesmas …………………… berdasarkan Keputusan
Bupati Ende Nomor 441/KEP/HK/2021 tanggal 30 Desember 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan/Toko : …………………………..

Alamat Perusahaan/Toko : …………………………..

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPP/Kontrak Nomor ……………………../2022 Tanggal ……………..

2022 dengan jumlah/jenis barang :

No Nama Barang Banyak Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

nya

1 Sesuai

Jumlah

Hasil pemeriksaan dinyatakan : “BAIK”

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan/ atau Pengurus
Barang

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang

1. …………………………….
NIP. ……………………… …………………..
…………………………..
 KOP DAN LOGO PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………./2022

Pada hari ini ………… Tanggal ………………….. (pakai huruf bukan angka) Bulan ………………
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Barang.

Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1 Sesuai

2 Sesuai

3 Sesuai

Jumlah

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang

1. ……………………………..
NIP. ……………………….. …………………..
………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
Jl. Melati - Ende No. Telp. 0381 - 22239 Fax. 0381 - 22231

SURAT PENYERAHAN BARANG

Nomor : ……………………………../2022

Pada hari ini ……….. Tanggal ………………. Bulan ……………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Puskesmas …………………….. yang bertanda tangan di bawah ini :

1. …………………………….. Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

NIP. ……………………….

Telah menyerahkan barang berupa ……………………………………… kepada :

1. …………………………….. Jabatan : ……………………………..

NIP. ……………………….

Dengan rincian sebagai berikut

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Ket

1 Sesuai

2 Sesuai

3 Sesuai

Sesuai

Jumlah

Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menerima, Pengurus Barang Pembantu,

………………………………. ………………………………..
NIP. ……………………… NIP. ………………………..