KOP SURAT DINAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : …………………………………

Pada hari ini ……………… tanggal …………. Bulan …………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
(……/…../2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas ………….
Alamat : …………………
Sebagai perwakilan Dinas yang menyerahkan Barang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

II. Nama :
NIK :
Jabatan : …….. Kelompok ……………………
Alamat :
Sebagai perwakilan kelompok yang menerima Barang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menerima barang dengan rincian
sebagai berikut:
NO JENIS BARANG SATUAN VOLUME
.
1 Benih Bawang merah Biji Varietas Kg …………….
…………………….
2 POC Botol ……………..
3 PHC Botol ……………..
4 Likat Kuning Lembar ……………..
5 Feromon Sachet ……………..

Dari PIHAK KESATU dalam keadaaan baik dan lengkap untuk kegiatan Fasilitasi Kawasan
Bawang Merah pada Program Pengembangan Kawasan Sayuran dan Tanaman Obat
Satuan Kerja Direktorat Jenderal Hortikultura TA 2020.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok ………………….. Kepala Dinas ……………………..
Penerima Barang Yang Menyerahkan Barang

TTD dan stempel TTD dan stempel

(Nama dan Gelar) (Nama dan Gelar)

(Jabatan) NIP. …………………………