KOP PUSKESMAS

SURAT BUKTI KELUAR

Nomor :

Pada hari ini ……..tanggal ………. Bulan …………..tahun…………… kami yang

bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang menyerahkan barang.

2. Nama :
NIK :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua yang menerima barang.

Pihak Pertama menyerahkan kelambu kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Lokasi Jumlah Keterangan

Penerimaan
1 Kelambu berinsektisida

Demikian surat bukti keluar ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……………… 2023

PihakKedua, PihakPertama
Kepala….. (Penanggung Jawab Prog. Malaria)
(Ka. Kampung/TOGA/TOMA) Puskesmas Kumbe

…………………….. ………………….
NIP.
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :

Pada hari ini ……..tanggal ………. Bulan …………..tahun…………… kami yang

bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama yang menyerahkan barang.
2. Nama :
NIK :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua yang menerima barang.

Pihak Pertama menyerahkan kelambu kepada Pihak kedua dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Lokasi Jumlah Keterangan

Penerimaan
1 Kelambu berinsektisida

Demikianberita acara serah terima barang ini dibuat dengan benar dan sesungguhnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……………… 2023

Pihak Pertama, Pihak Kedua
Yang menyerahkan Yang menerima barang
(PJ Prog. Malaria Puskesmas) (Ka. Kampung/TOGA/TOMA)

…………………….. ………………….
NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kumbe

……………………………………
NIP.