Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE

PUSKESMAS KUMBE PUSKESMAS KUMBE


JL. Herlina No. 107 Kampung Kumbe Distrik Malind JL. Herlina No. 107 Kampung Kumbe Distrik Malind

Tanggal : Tanggal :

Pro :
Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium
Di Di
Tempat Tempat

Mohon Pemeriksaan Rapid Tes Covid-19 hr ke....... Mohon Pemeriksaan Rapid Tes Covid-19 hr ke.......

Atas nama ............................................. Atas nama .............................................

Umur : ................................................. Umur : .................................................

NIK. .............................................. NIK. ..............................................

Terima kasih Terima kasih

Hasil : ............................... Hasil : ...............................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE


PUSKESMAS KUMBE
JL. Herlina No. 107 Kampung Kumbe Distrik Malind
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE
PUSKESMAS KUMBE Tanggal :
JL. Herlina No. 107 Kampung Kumbe Distrik Malind
Petugas Laboratorium
Tanggal : Di
Tempat
Pro :
Petugas Laboratorium Mohon Pemeriksaan Rapid Tes Covid-19 hr ke.......
Di
Tempat Atas nama .............................................
Mohon Pemeriksaan Rapid Tes Covid-19 hr ke....... Umur : .................................................
Atas nama ............................................. NIK. ..............................................
Umur : .................................................
Terima kasih
NIK. ..............................................

Hasil : ...............................
Terima kasih

Hasil : ...............................

Anda mungkin juga menyukai