ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Px.Ibu R DENGAN Kehamilan Trimester 1

NAMA : Nur Avi Al Chorida

NIM : 202003004

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT KAB. MOJOKERTO

T.A 2020-2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini diajukan oleh :

Nama : Nur Avi Al Chorida
NIM : 202003004
Program Studi : Profesi NERS
Judul Asuhan Keperawatan :
“Asuhan Keperawatan Pada Ibu R Dengan kehamilan Trimester 1
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan
maternitas.

............................ , ............................
Pembimbing Ruangan, Pembimbing Akademik,

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(..............................................)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (OBSTETRI)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

PENGKAJIAN
Tanggal MRS : ..............................................
Ruang : ..............................................
No. Register : ..............................................
Diagnosa Medis : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

A. IDENTITAS PASIEN :
- Nama : Ibu R
- Umur :
- Suku/Bangsa : Suku Jawa /Bangsa Indonesia
- Bahasa : Jawa,Indonesia
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Status : Kawin
- Alamat : Mojoanyar
- Nama Suami : Bapak A
- Pekerjaan : Wiraswasta

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Ibu L mengatakan mual muntah di pagi hari
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
 ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
5. RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Kehamilan Sekarang : G................. P................. A.................
HPHT : ...........................................................................
Gerakan Janin : ...........................................................................
Keluhan Tiap Semester : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Riwayat Nifas : ...........................................................................
...........................................................................
Imunisasi TT : ...........................................................................
Obat yang Dikonsumsi : Obat (...............................................................)
Jamu (.............................................................)

6. RIWAYAT HAID
Menarche : ...........................................................................
Siklus : ...........................................................................
Lamanya : ...........................................................................
Banyaknya : ...........................................................................
Desmenorhoe : ...........................................................................

7. RIWAYAT KEHAMILAN, NIFAS DAN PERSALINAN YANG LALU

Penyulit
Hamil Tgl Usia Jenis Kehamilan Anak Nifas
Penolong
Ke Partus Kehamilan Partus &
Persalinan JK BB PB ASI Penyulit
2 23 Juli Dokter P 3350 47 Tidak
2016 Obgyn gram cm ada
maala
h saat
menyu
sui
 8. Riwayat Ginekologi
Menarche : Pasien mengatakan awal haid pada umur 14 tahun
9. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang dipakai : Pasien tidak memakai alat KB
Keluhan : ...........................................................................
Kontrasepsi yang lalu : ...........................................................................
Lama pemakaian : ...........................................................................
Alasan berhenti : ...........................................................................
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN /PENANGANAN KESEHATAN
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. POLA NUTRISI /METABOLISME
Sebelum hamil: Klien makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, nafsu makan baik.
Pasien minum sehari 7-8 gelas air putih saja pasien tidak menyukai teh ataupun kopi.

Setelah hamil : Pasien makan 2 kali sehari dengan porsi makan sedikit dan nafsu
makan yang kurang. Pasien minum lebih dari 3-4 gelas sehari hanya minum air putih
saja pasien tidak menyukai minuman yang lain.

3. POLA ELIMINASI
Sebelum hamil : BAB 1 kali sehari dengan konsistensi kadang lunak kadang keras,
warna kuning dan bau yang khas. BAK kurang lebih 7-8 kali sehari dengan warna
kuning jernih dan bau yang khas.

Saat hamil : BAB 1 kali 2 hari dengan konsistensi kadang lunak kadang keras dan
warna kecoklatan bau yang khas. BAK lebih kurang 5-6 kali warna kuning jernih dan
bau yang khas.
4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Sebelum hamil : klien melakukan semua aktivitas rumah tangga dengan penuh
semangat.

Saat hamil : Klien mengatakan pada saat hamil juga mengerjakan semua aktivitas
rumah tangga seperti biasanya seperti saat sebelum hami

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum hamil : tidur malam lebih kurang 8 jam dari jam
21:00 –04:30 wib, tidur siang lebih kurang 3 jam dari jam
14:00 –16:00 WIB.Saat hamil: tidur malam lebih kurang 6 jam
dari jam 22:00 –04:30 WIB, tidur siang lebih kurang 2 jam dari
jam 14:00-15:00 WIB.
6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Penglihatan, pendengaran, dan kemampuan klien masih
dalam batas normal
...............................................................
7. POLA PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
klien merasa cemas dan khawatir akan kehamilannya saat ini
8. POLA PERAN HUBUNGAN
Klien mampu berkomunikasi dan bersosialisasi dengan warga
setempat ataupun orang lain, klien dapat berkomunikasi
dengan baik tidak ada masalah dalam peran kesehariannya
dimasyarakat sekitar..................................
9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. POLA KOPING-TOLERANSI
Klien selalu meminta pendapat dari suami apabila ada
masalah baik dalam keluarga maupun diluar keluarga
(masyarakat). Apabila ada masalah klien selalu berusaha
menyelesaikan masalahnya dengan kepala dingin, sabar dan
berusaha ikhlas.
11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN
11.Pola nilai kepercayaanKlien menjalankan ibadah sebagai
umat muslim sepert sholat 5 waktu walaupun kadang ada
sholat yang tertinggal dan klien selalu berdoa kepada yang
maha pencipta untuk diberi kesehatan jasmani maupun
rohani, klien percaya yang memberi sehat dan sakit adalah
Allah........................................................................................
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran
 Compos Mentis
 Somnolen
 Sopor
 Sopor komatus
 Komatus

2. TANDA - TANDA VITAL

Tensi 110/70 mmHg
Nadi 86 x/Menit
Respirasi 20 x/Menit
Suhu 36,5 OC
 3. KEPALA
Rambut : Rambut pasien bersih
Mata : Konjungtiva : Anemis
Penglihatan : Fungsi penglihatan baik
Telinga : Telinga pasien antara kanan dan kiri sama yaitu simetris,Fungsi
pendengaran pasien baik,pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Hidung : Hidung tampak simetris, tidak ada tampek pembengkakan/massa di
daerah hidung, tidak ada tampak luka/lesi, tidak ada tampak serumen/sekret.
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan (sinus) atau yang lainnya, tidak
ada nyeri tekan atau lepas di daerah hidung, tidak ada alrgi terhadap hidung.
Tidak ada ditemui kelainan pada hidung, hidung dalam batas normal.

Mulut : Mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada sariawan, tidak terdapat
pembengkakan luka/lesi pada mulut, bibir pecah-pecah,mukosa bibir kering

Leher : Leher tampak simetris, tidak ada tampak pembengkakan kelenjar getah bening
atau kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan/lepas didaerah leher. Saat diraba tidak ada teraba
pembengkakan, tekanan vena jugularis tidak meningkat.

4. THORAX
Dada : Bentuk simetris :  Ya  Tidak
Mamae : Bentuk simetris :  Ya  Tidak
a.Inspeksi : Bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan, tidak ada tampak
benjolan, luka/lesi, puting mamme menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada
areola dan puting mammae.
b. Palpasi : Pada saat dipalpasi payudara agak sedikit keras, tidak terdapat
luka/lesi pada payudara

Benjolan : Tidak ada benjolan pada mamae pasien

Paru – paru :
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak benjolan,
luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas 20
x/menit.
b) Palpasi : Saat di palpasi tidak teraba pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan/lepas
c) Perkusi : Saat di perkusi terdengar bunyi sonor diseluruh lapang paru
d) Auskultasi : Saat di lakukan auskultasi bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat
suara nafas tambahan
Jantung
a) Inspeksi : Saat di inspeksi ictus cordis tidak tanpak
b) Palpasi : Saat di palpasi ictus cordis teraba, kardiovaskuler tidak teraba
 c) Perkusi : Saat di perkusi terdengar bunyi pekak
d) Auskultasi : Saat di auskultasi terdengar bunyi jantung murmur, tidak ada
terdengan suara tambahan.

5. ABDOMEN
a)Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen,
tidak ada luka/lesi. Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada striae gravidarum usia
kehamilan 10-11 minggu.
b) Auskultasi : Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 10 x/menit,
c) Perkusi : Saat di perkusi terdengar bunyi tympani
d) Palpasi : -

TBJ:
1) Leopold I : Tidak dilakukan
2) Leopold II : Tidak dilakukan
3) Leopold III : Tidak dilakukan
4) Leopold IV: Tidak dilakukan

Auskultasi: Tidak dilakukan

 6. GENETALIA
Pada pemeriksaan genitalia tidak temukan flek keputihan

7. EKSTREMITAS (TANGAN & KAKI)

Bentuk : Kaki : ...................................... Tangan : ......................................
Kuku : Kaki : Pendek Tangan : Pendek
Reflek patela : Terdapat Reflek patela
Oedema : Tidak ada oedem pada ekstermitas

8. KULIT
Warna : Kulit Ibu.R berwarna sawo matang
Tugor : Kulit tampak kering, suhu kulit dan akral hangat. Tidak tampak adanya
pembengkakkan atau lesi,Ibu.R tidak ada mengalami kelainan kulit

DATA PENUNJANG (LABORATORIUM)

a. Pemeriksaan Urine
Protein : ...............................................................................................................
Reduksi : ...............................................................................................................
b. Pemeriksaan Darah
Hb : ...............................................................................................................
Golda : ...............................................................................................................
c. Pemeriksaan lain – lain bila diperlukan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

TERAPI
1) Untuk mengurangi rasa mual dan muntah pada pasien dapat dilakukan terapi yaitu
dengan menggunakan aromatherapy.
2) Untuk mencegah terjadinya kekurangan berat badan maka pada pasien di anjurkan untuk
memperhatikan status gizi yaitu dengan :
a)Makan makanan yang memenuhi 4 sehat 5 sempurna, yaiu: nasi, lauk, sayur,
buah, susu
b)Porsi makanan lebih dibanding ketika tidak hamil
c)Tidak ada pantangan selama hamil
d)Jika mual dan muntah, pilih makanan yang tidak berlemak, seperti: roti, ubi,
singkong, biskuit dan buah
e)Jangan minum jamu, minuman keras, dan merokok
f)Nutrisi yang diburuhkan seperti, kalori, protein, vitamin D, vitamin E, vitamin
K, vitamin C, dan vitamin B6.
Data Objekttif
 Keadaan umum sedang
 Pasien tampak pucat
 Tampak bibir kering dan pecah-pecah
 Kulit tampak kering
 Pasien hanya menghabiskan 4 sendok
makanan
 Pasien mual, muntah
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas tanpa dibantu
 Pasien tampak melakukan pemberian
aroma terappy
 Pasien hanya tidur 6 jam
 BB sebelum hamil : 65 kg
 BB sedang hamil : 63 kg
 TTV
 TD : 100/60 mmhg
 N : 86 x/menit
 S : 36,5 0C
 P : 20x/menit
Data Subjektif
 Pasien mengatakan sering mual dan
muntah dalam sehari 2-3 kali di pagi hari
 Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
 Pasien mengatakan kurang minum
 Pasien mengatakan jumlah cairan yang
yang diminum kadang-kadang keluar lagi
karena mual muntah yang dialami
 Pasien mengatakan kepalanya pusing
 Pasien mengatakan badan terasa lemah
 Pasien mengatakan melakukan
pemberian aromaterapy pada saat terjadi
mual
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ibu.R No. Reg :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS
 Pasien mengatakan Iritasi asam pada selaput Nutrisi kurang dari
sering mual dan muntah lendir esofagus kebutuhan tubuh
 Pasien mengatakan nafsu
makan menurun
 Pasien mengatakan Lidah kering
makanan yang dimakan
sering muntah
Penurunan sensasi kecap
DO
 Pasien hanya
Nafsu makan menurun
menghabiskan 4 sendok
makanan
 Pasien mual, muntah
 Konjungtiva anemis
 Pasien tampak lemah
 BB sebelum hamil: 65 kg
 BB sedang hamil : 63kg

2.
Ds Mual, Muntah Kekurangan volume cairan
 Pasien mengatakan b.d kehilangan cairan yang
badanya lemah berlebih
 Pasien mengatakan Intake cairan menurun
minum hanya 3-4 gelas
sehari
 Pasien mengatakn setiap Gangguan keseimbangan
akan makan selalu
dikeluarkan lagi
Kekurangan volume cairan
 Pasien mengatakan mual
dan elektrolit
dan muntah

Do
 Ku : sedang
 Kesadaran : Compos
Metis
 Pasien Tampak lemah
 Pasien tampak pucat
 Bibir pasien tampak
pecah-pecah
 Kulit tampak kering
 TTV:

Td : 110/70mmHg
N : 86 x/menit
P : 20 x/menit
3.
DS : Peningkatan estrogen
a. Pasien mengatakan Ansietas
khawatir dengan keadaanya
dan kehamilannya Penurunan produksi HCL
b. Pasien mengatakan ini
kehamilan anak ketigs G3 P3
A0 Mual-Muntah
DO :
e. Pasien tampak cemas dan
tampak gelisah Penurunan status kesehatan
 DAFTAR DIAGNOSIS

Nama Pasien : No. Reg :

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d frekuensi

1
mual dan muntah berlebihan

2 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebih

3 Ansietas berhubungan dengan perubahan psikologi kehamilan

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ibu.R No. Reg :

No. Diagnosa Keperawatan (SDKI) SLKI SIKI

1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d frekuensi mual dan
muntah berlebihan
Tujuan
Keadekuatan asupan nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Dengan kriteria hasil:
1. Porsi makan dihabiskan
2. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi
3. Frekuensi makan meningkat
4. Nafsu makan meningkat
Tindakan
Observasi
a. Monitor asupan nutrisi
b. Timbang berat badan
secara rutin
c. Diskusikan perilaku
makan dan jumlah aktivitas
fisik (termasuk olahraga)
yang sesuai
d. Lakukan kontrak perilaku
(mis, target berat badan,
tanggung jawab perilaku)
e. Dampingi kekamar mandi
untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali
makanan
Edukasi

a.Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis,
pengeluaran yang sengaja ,
muntah, aktivitas
berlebihan)

Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badaan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan Tujuan Tindakan :

cairan yang berlebih volume cairan membaik
Dengan kriteria hasil
1. Auspan cairan meningkat
2. Asupan makanan meningkat
3. Dehidrasi menurun
4. Membran mukosa membaik
5.Berat badan membaik
Observasi :
a. Monitor status hidrasi
(misal frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
kelembaban mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
b. Monitor berat badan

c. Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
(misal hematokrit, berat
jenis urine, BUN, Na, K,
CI)

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan Tujuan : Setelah dilakukan
psikologi kehamilan Asuhan Keperawatan selama
3x24 jam diharapkan tingkat
ansietas menurun
Kriteria Hasil :
1.Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
5. Pucat menurun
Teraupetik :
a. Catat intake-output dan
hitung balans cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena,
jika perlu
Kaloborasi :
a. Kaloborasi pemberian
diuretik, jika perlu
Terapi relaksasi
Tindakan :
Observasi :
a. Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
efektif digunakan
b. Periksa frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah
latihan
c. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Teraupetik :
a. Ciptakan lingkungan
yang tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu yang
nyaman, jika
memungkinkan
b. Berikan informasi tertulis
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar
d. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan, manfaat,
jenis relaksasi yang tersedia
(terapi tarik nafas dalam)
b. Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
c. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Reg :

No.
WAKTU IMPLEMENTASI TTD
DX
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Reg :

No. EVALUASI
TTD
DX S-O-A-P