RESUME ANTENATAL CARE DI RUNGAN

POLI KANDUNGAN RSIA ST. KHADIJAH 1

MAKASSAR

Disusun oleh :

NAMA : RAHMAT HILALA

NIM : 144 2019 2164

CI INSTITUSI CI LAHAN

(.............................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2020
 RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Rahmat Hilala

Stambuk : 14420192164
Tgl. Pengkajian : Senin 04 April 2020
Ruangan/RS : Poli Kandungan / RSIA St. Khadijah 1 Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
a. Inisial Klien : Ny. K
b. Usia : 28 Tahun
c. Status perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : IRT
e. Pendidikan : SD
f. Alamat : Jl. Urip Sumiharjo
g. No. RM : 23 41 51
2. Identitas Suami
a. Inisial : Tn. D
b. Usia : 32 Tahun
c. Status perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pendidikan : SMA
f. Alamat : Jl. Urip Sumiharjo

3. Keluhan Utama
Mual muntah
4. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengeluh mual disertai dengan muntah semenjak usia kehamilan ± 3
bulan yang dirasakan sampai saat ini di usia kehamilan 7 bulan dengan
frekuensi 2-3 kali/ hari mual muntah dirasakan memberat dipagi hari.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. G 2 P 1 A 0
b. HPHT : 12 Oktober 2019
c. Taksiran partus : 19-07-2020
d. TBJ : 1.550 gram
e. Usia gestasi :24 minggu 2 hari
f. Letak janin sungsang, dengan persentase bokong
g. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan
h. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang
hebat
i. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 (empat)
kali di puskesmas
j. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 (satu) kali di
puskesmas
k. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa
anjuran/resep dari bidan/dokter
6. Riwayat Kehamilan Dulu
Keadaan
Tahu Jenis Penolon Jenis Bayi Masalah
No.
n persalinan g Kelamin waktu kehamilan
lahir
1. 2006 Normal Bidan Perempua Normal Mual
n muntah
dirasakan
mulai usia
kehamilan 3
– 6 bulan
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Berapa lama : Sampai anak usia
2 tahun

7. Riwayat Kesehatan Lalu

 a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis,
& DM
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname di rumah sakit
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat –
obatan
d. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat alkohol dan rokok
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi acceptor KB
9. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid :
a. Menarche : ± 16 tahun
b. Siklus haid : 28 – 30 hari
c. Lama haid : 5 – 6 hari
d. Disminore : tidak ada
10. Riwayat Genekologi
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin dan kandungan
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual
11. Riwayat Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi
a. Adaptasi psikologis : Cemas dan khawatir dengan kondisi kehamilannya
karena klien sering mual muntah dan nafsu makannya berkurang tidak
seperti kehamilan pertama, klien juga mengatakan sulit berkonsentrasi,
selama pemeriksaan klien tampak gelisah dan tegang
b. Adaptasi spiritual : ibu rajin melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
dan terkadang mendengarkan alunan ayat suci ke bagian perut ibu
c. Adaptasi ekonomi : ibu dan keluarga mampu memenuhi kebutuhan
bayinya kelak
12. Persiapan Persalinan
a. Senam hamil : Tidak pernah
b. Rencana tempat melahirkan : RSIA Sitti Khadijah 1
Makassar
 c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
Perlengkapan bayi sudah disiapkan
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Mental klien
dan keluarga tidak bermasalah, berhubung saat ini kehamilan kedua
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara
menangani nyeri, proses persalinan : klien memiliki pengetahuan yang
cukup tentang persalinan karena sudah memiliki pengalaman melahirkan
f. Perawatan payudara : klien tidak pernah melakukan
perawatan khusus untuk merawat payudara
13. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Sebelum hamil Saat hamil
 Berat badan : 53 kg  Berat badan pemeriksaan
sebelumnya : 50 kg,
pemeriksaan sekarang : 49 kg
 Tinggi badan : 158 cm  Tinggi badan : 158 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur,  Jenis makanan : nasi, ikan,
ikan. sayur, buah, susu laktamil
 Makanan yang disukai :  Makanan yang disukai :
semua makanan berkuah
 Makanan yang tidak disukai :  Makanan yang tidak disukai :
tidak ada makanan berminyak
 Porsi makan : 1 – 2 piring  Porsi makan : 1 piring (tidak
 Frekuensinya : 3 kali sehari dihabiskan)
 Pola makan : tidak teratur  Frekuensinya : 2 kali sehari
 Nafsu makan : baik  Pola makan : teratur
 Keluhan : tidak ada  Nafsu makan : kurang
 Keluhan : mual dirasakan ±
2-3x/hari, muntah ± 2-3x/
hari
 2. Eliminasi
Sebelum Hamil
1. BAK
 Frekuensi : 3 – 4 kali
sehari
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Konsistensi : encer
 Keluhan : tidak ada
2. BAB
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Warna: kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak
 Keluhan : tidak ada
 Penggunaan pencahar (-)
3. Kebutuhan Istirahat Tidur
Sebelum Hamil
 Waktu tidur :
a. Tidur Siang : jarang tidur
siang
b. Tidur malam : 22.00 –
05.00
 Lama tidur : ± 6 jam/ hari
 Pola tidur : teratur
 Kebiasaan tidur : ngorok
 Kesulitan tidur : tidak ada
14. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 36,5o C Pernapasan
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Rambut hitam, Panjang dan bergelombang, Rontok (-)
Saat Hamil
1. BAK
 Frekuensi : 6 – 8 kali sehari
 Warna : kuning
 Bau : amoniak
 Konsistensi : encer
 Keluhan : sering BAK
2. BAB
 Frekuensi : 1x/4 hari
 Warna : kuning
 Konsistensi feses : keras
 Pengeluaran feses lama dan
sulit
 Keluhan : Konstipasi
 Penggunaan pencahar (-)
 Peristaltik usus : 5 kali /
menit
Saat Hamil
 Waktu tidur :
a. Tidur Siang : 11.00 –
12.30
b. Tidur malam : 20.00 –
05.00
 Lama tidur : ± 10 jam/ hari
 Pola tidur : Teratur
 Kebiasaan tidur : mudah
terbangun
 Kesulitan tidur : Iya,
terkadang terbangun untuk
BAK dan perasaan mual
Nadi : 100x/menit
: 24x/menit
 b. Mata : Kongjutiva Pucat, sklera tidak ikterik, penglihatan baik,
mata cekung
c. Hidung : Tidak ada polip, Fungsi penciuman baik
d. Mulut : Mulut dan gigi bersih, ada caries pada gigi geraham,
mukosa bibir kering
e. Telinga : Fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, & distensi vena
jugularis
3. Dada
a. Jantung : Tidak ada bunyi tambahan, BJ I dan II murni reguler
b. Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan, dispne(-)
c. Payudara : Simetri kiri-kanan, tidak ada nyeri tekan
d. Puting susu: Puting susu terbentuk (Menonjol)
e. Pengeluaran ASI: Belum ada
f. Keluhan : Nyeri epigastrium
P : Mual muntah
Q : Tajam
R : Daerah epigastrium
S : 4 (sedang)
T : Hilang timbul (memberat ketika sudah muntah dirasakan 10 – 15
menit)
4. Abdomen
Inspeksi
a. Linea nigra : Ada, garis lurus perut
b. Striae : Nampak striae albicans disekitar area abdomen
Palpasi
a. Leopold I : Kepala, TFU : 2 jari di atas pusat (22 cm)
b. Leopold II : Situs memanjang punggung kanan, DJJ : 142x/menit
c. Leopold III : Persentasi bokong
d. Leopold IV : Belum masuk PAP
 5. Perineum dan Genital
a. Vagina : Tidak ada varises
b. Kebersihan : Tidak dikaji, klien mengatakan selalu dibersihkan
c. Keputihan : Ada
d. Jenis/warna : Kekuningan
e. Konsistensi : Encer
f. Bau : Tidak
g. Hemorrhoid : Tidak ada
h. Masalah Khusus : Klien mengeluh keluar darah sedikit seperti bercak
bercak dari jalan lahir di alami 2 kali
6. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : Tidak ada edema dan varises
b. Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema dan varises, Refleks patela : +2
7. Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi : Aktif
b. Latihan/senam : Tidak
c. Masalah khusus : Tidak ada
15. Obat – Obatan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
a. B1 dan B6 : 1x1
b. Fe : 1x1
c. Cefadroxil
16. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang :
a. Gol Darah : A
b. Urin Red : (-)
c. Albumin : (-)
PERTANYAAN :
1. Kapan taksiran partus pada kasus di atas ?
HPHT= tgl +7, bulan -3, tahun + 1
= 12+7, 10-3, 2019+1
= 19-07-2020
2. Hitunglah TBJ pada kasus di atas
Rumus mc Donald = (TFU-12)x 155 gram
= (22-12)x 155 gram
=10x155 gram = 1.550 gram
3. Berapakah usia gestasi pada kasus di atas ?
HPHT = 12-10-2019 = 2 minggu, 5 hari
11 = 4 minggu, 2 hari
12 = 4 minggu, 3 hari
01 = 4 minggu, 3 hari
02 = 4 minggu, 1 hari
03 = 4 minggu, 3 hari
04 = 3 hari
Usia Gestasi =24 minggu, 6 hari
 KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Objektif

1. Klien mengatakan mual disertai 1. konjungtiva pucat
dengan muntah semenjak usia 2. mata cekung
kehamilan ± 3 bulan yang dirasakan 3. muosa bibir kering
sampai saat ini di usia kehamilan 7 4. klien Nampak meringis
bulan dengan frekuensi 2-3 kali/ hari kesakitan
mual muntah dirasakan memberat 5. klien tampak gelisah
dipagi hari. 6. klien tampak tegang
2. klien mengatakan Nyeri pada ulu hati
P : Mual muntah
Q : Tajam
R : Daerah epigastrium
S : 4 (sedang)
T: Hilang timbul (memberat ketika
sudah muntah dirasakan 10 – 15
menit)
3. Klien mengatakan Cemas dan
khawatir dengan kondisi
kehamilannya karena klien sering
mual muntah dan nafsu makannya
berkurang tidak seperti kehamilan
pertama
4. klien juga mengatakan sulit
berkonsentrasi
 ANALISA DATA
N Masalah
Data Etiologi
o Keperawatan
Ds :
Perubahan fisiologis
Klien mengatakan
↓
mual disertai dengan
Gastrointestinal
muntah semenjak usia
↓
kehamilan ± 3 bulan
Progesterone ↑
yang dirasakan sampai
↓
saat ini di usia
Saliva dan asam lambung Resiko
kehamilan 7 bulan
1 meningkat ketidakseimbangan
dengan frekuensi 2-3
↓ elektrolit
kali/ hari mual muntah
Peristaltic menurun
dirasakan memberat
↓
dipagi hari.
Pengosongan lambung
Do :
lambat
- konjungtiva pucat
↓
- mata cekung
Kembung, Mual, muntah
- mukosa bibir kering
Ds :
Perubahan fisiologis
klien mengatakan
↓
Nyeri pada ulu hati
System musculoskeletal
P : Mual muntah
↓
Q : Tajam
Peningkatan massa
R : Daerah epigastrium
abdomen
2 S : 4 (sedang)
↓ Nyeri
T : Hilang timbul
Penekanan syaraf lumbal
(memberat ketika
↓
sudah muntah
Merangsang reseptor nyeri
dirasakan 10 – 15
perifer
menit)
↓
Do : klien Nampak meringis
Impuls nyeri ke otak
kesakitan
3 Ds : Perubahan psikologis Ansietas
- Klien mengatakan ↓
Cemas dan khawatir Khawatir akan
dengan kondisi kehamilan
kehamilannya karena
klien sering mual
muntah dan nafsu
makannya berkurang
tidak seperti
kehamilan pertama
- klien juga
mengatakan sulit
 berkonsentrasi
Do :
- klien tampak gelisah
- klien tampak tegang

Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan muntah

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

3. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny “ K “ No. RM : 23-41-51

Diagnosa : ANC Ruangan : Poli Kandungan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional
1 Risiko Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit
ketidakseimbangan keperawatan selama 1x24 jam
elektrolit berhubungan diharapkan keseimbangan Observasi
dengan muntah cairan meningkat/normal 1. identifikasi kemungkinan 1. Mengetahui penyebab
dengan kriteria hasil : penyebab ketidakseimbangan ketidakseimbangan
1. asupan cairan dari skala 1 elektrolit elektrolit, dan
(menurun) menjadi skala 3 mempermudah
(sedang) perawatan pada pasien
2. dehidrasi dari skala 1 2. monitor mual, muntah dan 2. Agar jumlah intek output
(meningkat) menjadi skala diare pada pasien diketahui,
3 (sedang) sehinggah ada
3. membran mukosa dari skala penanganan lebih ketika
1 (memburuk) menjadi oautput melebihi dari
skala 3 (sedang) normal
4. mata cekung dari skala 1 terapeutik
(memburuk) menjadi skala 3. atur interval waktu 3. Jeda waktu dalam
3 (sedang) pemantauan sesuai dengan pemantaui kondisi pasien
5. turgor kulit dari skala 1 kondisi pasien membantu dalam kondisi
(memburuk) menjadi skala pasien
3 (sedang)
edukasi
4. jelaskan tujuan dan prosedur 4. Agar pasien mengetahui
pemantauan tindakan dan prosedur
pemantauan dan
membantu agar pasien
tidak ragu dengan
tindakan yang diberikan
5. informasikan hasil 5. Pasien mengetahui hasil
pemantauan, jika perlu tindakan yang berikan
dan Menjalin saling
percaya antara pasien
dan perawat
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam
fisiologis diharapkan nyeri Observasi
menurun/terkontrol dengan 1. identifikasi lokasi, 1. Mengetahui daerah
kriteria hasil: karakteristik, durasi, nyeri, kualitas, intensitas
1. keluhan nyeri dari skala 1 frekuensi, kualitas, intensitas dan berat ringannya
(meningkat) menjadi skala nyeri nyeri
3 (sedang) 2. identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui berat atau
2. meringis dari skala 1 tidaknya nyeri yang
(meningkat) menjadi skala dirasakan pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien : Ny “K” No. RM : 23-41-51

Diagnosa : ANC Ruang : Poli Kandungan

Hari/
Diagnosa
Tangga Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
Keperawatan
l
Senin/ Risiko 08.25 Observasi 08.30 S:
04-05- ketidakseimbangan Pasien mengatakan mual muntah
2020 elektrolit berhubungan 1. identifikasi kemungkinan 2-3 x/hari mual muntah dirasakan
dengan muntah penyebab ketidakseimbangan memberat dipagi hari
elektrolit
Hasil : O:
Pasien Klien mengatakan mual Pasien tampak konjungtiva pucat,
 disertai dengan muntah mata cekung, dan bibir kering
semenjak usia kehamilan ± 3
bulan yang dirasakan sampai A : Masalah belum teratasi
saat ini di usia kehamilan 7
bulan dengan frekuensi 2-3 P : Lanjutkan intervensi 2,3
kali/ hari mual muntah
dirasakan memberat dipagi
hari

2. monitor mual, muntah dan

diare
Hasil :
Pasien mengatakan mual
muntah 2-3 x/hari mual
muntah dirasakan memberat
dipagi hari

3. atur interval waktu

pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Hasil :
Pasien tampak konjungtiva
pucat, mata cekung, dan bibir
kering

4. jelaskan tujuan dan prosedur

 pemantauan
Hasil :
Pasien mengerti penjelasan
prosedur pemantauan yang di
berikan oleh perawat

5. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Hasil :
Didapatkan pasien mengalami
mual dan muntah dan tanpak
kunjungtiva pucat, mata
cekung dan bibir kering
Senin/ Nyeri akut 08.40 1. identifikasi lokasi, 08.50 S:
04-05- berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan nyeri mulai
2020 agen pencedera kualitas, intensitas nyeri berkurang
fisiologis Hasil : O:
P : Mual muntah Pasien tampak nyaman
Q : Tajam diberikan posisi berbaring
R : Daerah epigastrium A:
S : 4 (sedang) Masalah teratasi
T: Hilang timbul (memberat P:
ketika sudah muntah Pertahankan intervensi
dirasakan 10 – 15 menit)

2. identifikasi skala nyeri

Hasil :
Skala nyeri menjadi 3
 (Ringan)

3. berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Pasien tampak nyaman
diberikan posisi berbaring
(hindari tidur terlentang, dan
Hindari miring kekanan pas
tidur)

4. jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
Hasil :
Pasien sudah mengerti
penyebab, periode, dan pemicu
nyeri dan bisa menangani
neyri kambuh dan menghindari
faktor pemicu nyeri pada
epigastrium

5. kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Hasil :
Nyeri mulai berkurang
Senin/ Ansietas berhubungan 09.20 1. identifikasi saat tingkat 09.25 S:
04-05- dengan kekhawatiran ansietas berubah Pasien mengatakan kecemasan
2020 mengalami kegagalan Hasil : berkurang ketika ada yang
Pasien tampak membaik ditemani
kecemasanya tidak berdampak
buruk pada kehamilan O:
a. Pasien tampak membaik
2. temani pasien untuk kecemasanya tidak berdampak
mengurangi kecemasan, jika buruk pada kehamilan
memungkinkan b. Kecemasan mulai berkurang
Hasil : dan pasien mulai membaik
Pasien mengatakan kecemasan
berkurang ketika ada yang A : Masalah Teratasi
ditemani
P : Pertahankan intervensi
3. motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Hasil :
Pasien mengatkan dapat
melawan rasa kecemasanya
4. anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
Hasil :
Keluarga pasien memahami
dan mendampingi pasien

5. kolaborasi pemberian obat

antiansietas, jika perlu
Hasil :
Kecemasan mulai berkurang
dan pasien mulai membaik