Keperawatan Maternitas

RESUME KEPERAWATAN PADA Ny “K” DENGAN ANTENATAL CARE

DI RUANG BERSALIN RS IBNU SINA

MAKASSAR

OLEH :

Rinaldy Yudistira, S.Kep

14420192095

CI INSTITUSI CI LAHAN

(...........................) (..........................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2020
Tgl. Pengkajian :Senin 04 Mei 2020
Ruangan/RS : PoliKandungan / RSIA St. Khadijah 1 Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Identitas Istri
1. Inisial Klien : Ny. K
2. Usia : 28 Tahun
3. Status perkawinan :Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Jl. UripSumiharjo
7. No. RM : 23 41 51
2. Identitas Suami
1. Inisial : Tn. D
2. Usia : 32 Tahun
3. Status perkawinan :Kawin
4. Pekerjaan :Wiraswasta
5. Pendidikan : SMA
8. Alamat : Jl. Jl. UripSumiharjo

3. Keluhan Utama
Mual muntah
4. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengeluh mual disertai dengan muntah semenjak usia kehamilan ± 3 bulan yang dirasakan
sampai saat inidi usia kehamilan 7 bulan dengan frekuensi 2-3 kali/ hari mual muntah dirasakan
memberat di pagi hari.
5. RiwayatKehamilanSekarang
a. G 2 P 1 A 0
b. HPHT : 12 Oktober 2019
c. Taksiran partus :………..
d. TBJ :……….
e. Usia gestasi :……..
f. Letak janin sungsang, dengan persentase bokong
g. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur 5 bulan
h. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
i. Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 (empat) kali di puskesmas
j. Ibu mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 (satu) kali di puskesmas
 k. Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa anjuran/resep dari
bidan/dokter
6. RiwayatKehamilanDulu
Keadaan
Jenis Jenis
No. Tahun Penolong Bayi waktu Masalah kehamilan
persalinan Kelamin
lahir
1. 2006 Normal Bidan Perempuan Normal Mual muntah dirasakan
mulai usia kehamilan 3 – 6
bulan
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Berapa lama : Sampai anak usia 2 tahun

7. Riwayat Kesehatan Lalu

a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, &DM
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname di rumah sakit
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat – obatan
d. Ibu mengatakan tidak ada ketergantungan obat alkohol dan rokok
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi acceptor KB
9. Riwayat Reproduksi
Riwayat haid :
a. Menarche : ± 16 tahun
b. Siklushaid : 28 – 30 hari
c. Lama haid : 5 – 6 hari
d. Disminore : tidakada
10. Riwayat Genekologi
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit kelamin dan kandungan
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seksual

11. Riwayat Psikologis, Spiritual, dan Ekonomi

a. Adaptasi psikologis : Cemas dan khawatir dengan kondisi kehamilannya karena klien sering
mual muntah dan nafsu makannya berkurang tidak seperti kehamilan pertama, klien juga
mengatakan sulit berkonsentrasi, selama pemeriksaan klien tampak gelisah dan tegang
b. Adaptasi spiritual : ibu rajin melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan dan terkadang
mendengarkan alunan ayat suci ke bagian perut ibu
c. Adaptasi ekonomi : ibu dan keluarga mampu memenuhi kebutuhan bayinya kelak
12. Persiapan Persalinan
a. Senam hamil : Tidak pernah
 b. Rencana tempat melahirkan : RSIA Sitti Khadijah 1 Makassar
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Perlengkapan bayi sudah
disiapkan
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Mental klien dan keluarga tidak
bermasalah, berhubung saat ini kehamilan ke dua
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan : klien memiliki pengetahuan yang cukup tentang persalinan karena sudah
memiliki pengalaman melahirkan
f. Perawatan payudara : klien tidak pernah melakukan perawatan
khusus untuk merawat payudara
13. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Sebelum hamil Saat hamil
 Berat badan : 53 kg  Berat badan pemeriksaan
 Tinggi badan : 158 cm sebelumnya : 50 kg,
 Jenis makanan :nasi, sayur, ikan. pemeriksaan sekarang : 49 kg
 Makanan yang disukai : semua  Tinggi badan : 158 cm
makanan  Jenis makanan : nasi, ikan,
 Makanan yang tidak disukai : sayur, buah, susu laktamil
tidak ada  Makanan yang disukai : berkuah
 Porsi makan : 1 – 2 piring  Makanan yang tidak disukai :
 Frekuensinya : 3 kali sehari makanan berminyak
 Polamakan : tidak teratur  Porsi makan : 1 piring (tidak
 Nafsu makan : baik dihabiskan)
 Keluhan : tidak ada  Frekuensinya : 2 kali sehari
 Polamakan : teratur
 Nafsu makan : kurang
 Keluhan : mual dirasakan ± 2-
3x/hari, muntah ± 2-3x/ hari

2. Eliminasi
Sebelum Hamil Saat Hamil
1. BAK 1. BAK
 Frekuensi : 3– 4kali sehari  Frekuensi : 6 – 8 kali sehari
 Warna : kuning  Warna : kuning
 Bau : amoniak  Bau : amoniak
 Konsistensi : encer  Konsistensi : encer
  Keluhan : tidakada
2. BAB
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Warna: kuning kecoklatan
 Konsistensi : lunak
 Keluhan : tidak ada
 Penggunaan pencahar (-)
 Keluhan : sering BAK
2. BAB
 Frekuensi : 1x/4 hari
 Warna : kuning
 Konsistensi feses: keras
 Pengeluaran feses lama dan
sulit
 Keluhan : Konstipasi
 Penggunaan pencahar(-)
 Peristaltik usus : 5 kali / menit

3. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum Hamil Saat Hamil
 Waktu tidur :  Waktu tidur :
a. Tidur Siang : jarang tidur a. Tidur Siang : 11.00 – 12.30
siang b. Tidur malam : 20.00 – 05.00
b. Tidur malam : 22.00 – 05.00  Lama tidur : ± 10 jam/ hari
 Lama tidur : ± 6 jam/ hari  Pola tidur : Teratur
 Pola tidur : teratur  Kebiasaan tidur : mudah
 Kebiasaan tidur : ngorok terbangun
 Kesulitantidur : tidak ada  Kesulitan tidur : Iya, terkadang
terbangun untuk BAK dan
perasaan mual

14. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital
TD : 110/60 mmHg Nadi :100x/menit
Suhu : 36,5o C Pernapasan : 24x/menit
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Rambut hitam, Panjang dan bergelombang, Rontok (-)
b. Mata : Kongjutiva Pucat, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, mata cekung
c. Hidung : Tidak ada polip, Fungsi penciuman baik
d. Mulut : Mulut dan gigi bersih, ada caries pada gigi geraham, mukosa bibir kering
e. Telinga : Fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, & distensi vena jugularis
3. Dada
a. Jantung : Tidak ada bunyi tambahan, BJ I dan II murni reguler
 b. Paru : Suara napas vesikuler, tidak ada suara tambahan, dispne (-)
c. Payudara : Simetri kiri-kanan, tidak ada nyeri tekan
d. Puting susu: Putting susu terbentuk (Menonjol)
e. Pengeluaran ASI: Belum ada
f. Keluhan : Nyeri epigastrium
P :Mual muntah
Q :Tajam
R : Daerah epigastrium
S : 4 (sedang)
T :Hilang timbul (memberat ketika sudah muntah dirasakan 10 – 15 menit)
4. Abdomen
Inspeksi
a. Linea nigra : Ada, garis lurus perut
b. Striae : Nampak striaeal bicans disekitar area abdomen
Palpasi
a. Leopold I : Kepala, TFU : 2 jari di atas pusat (22 cm)
b. Leopold II : Situs memanjang punggung kanan, DJJ : 142x/menit
c. Leopold III : Persentasi bokong
d. Leopold IV : Belum masuk PAP
5. Perineum dan Genital
a. Vagina : Tidak ada varises
b. Kebersihan :Tidak dikaji, klien mengatakan selalu dibersihkan
c. Keputihan : Ada
d. Jenis/warna : Kekuningan
e. Konsistensi : Encer
f. Bau : Tidak
g. Hemorrhoid : Tidak ada
h. Masalah Khusus: Klien mengeluh keluar darah sedikit seperti bercak bercak dari
jalan lahir di alami 2 kali
6. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : Tidak ada edema dan varises
b. Ekstremitas Bawah :Tidak ada edema dan varises, Refleks patela : +2
7. Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi :Aktif
b. Latihan/senam : Tidak
 c. Masalah khusus : Tidakada
15. Obat – Obatan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
a. B1 dan B6: 1x1
b. Fe : 1x1
c. Cefadroxil
16. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang :
a. Gol Darah : A
b. Urin Red : (-)
c. Albumin : (-)

PERTANYAAN :
1. Kapan taksiran partus padakasus di atas ?
2. HitunglahTBJ padakasus di atas
3. Berapakah usia gestasi padakasus di atas ?
JAWABAN :
1. Taksiran persalinan :
Hari/tgl +7, Bulan -3, Tahun +1
12+7 = 19, 10-3=7, 2019+1=2020
Jadi, Taksiran Partusnya 19 Juli 2020
2. Usia Kehamilan :
TFU = (CM) X 2/7 = usia kehamilan (bulan)
22 cm x 2/7 = 6,3 cm dibulatkan = 7 bulan
TFU = TFJ (CM) X 8/7 = usia kehamilan (minggu)
22 cm x 8/7 = 25,14 grm dibulatkan = 26 minggu
3. TBJ dengan rumus MC Donald :
TFU (CM) – 12 X 155
22 cm – 12 x 155 = 1.550 grm

KLASIFIKASI DATA
 Data Subyektif Data Objektif

 Klien mengeluh mual disertai dengan muntah
semenjak usia kehamilan ± 3 bulan yang
dirasakan sampai saat ini di usia kehamilan 7
bulan dengan frekuensi 2-3 kali/ hari
 Klien mengatakan mual muntah dirasakan
memberat dipagi hari
 Klien mengatakan berat badan 53 kg sebelum
hamil
 Klien mengeluh nyeri epigastrium
 Berat badan pemeriksaan saat hamil : 50 kg,
pemeriksaan sekarang : 49 kg
 Porsi makan 1 piring (tidak dihabiskan)
 Frekuensi makan 2x/hari
 Nafsu makan kurang
 Muntah ± 2-3x/ hari
 Klien tampak gelisah dan tegang
 Mukosa bibir kering

P : mual muntah
Q : tajam
R : daerah epigastrium
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (memberat ketika sudah
muntah dirasakan 10-15 menit)
 Frekuensi BAB : 1x/4 hari
 Konsistensi feses: keras
 Pengeluaran feses lama dan sulit
 Peristaltik usus : 5 kali / menit

ANALISA DATA
No
Data Etiologi MasalahKeperawatan
.
1 DS : Faktor predisposisi
 Klien mengeluh mual disertai Defisit Nutrisi
dengan muntah semenjak usia Emesis gravidarum
kehamilan ± 3 bulan yang
dirasakan sampai saat ini di Komplikasi
usia kehamilan 7 bulan dengan
frekuensi 2-3 kali/ hari Hiperemesis gravidarum
 Klien mengatakan mual
muntahdirasakan memberat Mual muntah
dipagi hari
 Klien mengatakan berat badan Intake nutrisi menurun
53 kg sebelum hamil
DO : Penurunan berat badan

 Berat badan pemeriksaan saat

hamil : 50 kg, pemeriksaan Defisit Nutrisi

sekarang : 49 kg
 Porsi makan 1 piring (tidak
dihabiskan)
 Frekuensi makan 2x/hari
 Nafsu makan kurang
 Muntah ± 2-3x/ hari
 Mukosa bibir kering

2 DS : Peningkatan esterogen
 Klien mengeluh nyeri Nyeri Akut
epigastrium Penurunan pengosongan
P : mual muntah lambung
Q : tajam
R : daerah epigastrium Peningkatan tekanan
S : 4 (sedang) lamnbung
T : hilang timbul (memberat
 ketika sudah muntah Defusi asam lambung dan
dirasakan 10-15 menit) pepsin
DO :
 Klien tampak gelisah dan Inflamasi
tegang
Nyeri epigastrium

Nyeri Akut
DS : Pola BAB tidak teratur
 Frekuensi BAB : 1x/4 hari Konstipasi
 Konsistensi feses: keras Eliminasi feses tidak lancer

 Pengeluaran feses lama dan

sulit Konstipasi
3  Peristaltik usus : 5 kali / menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaPasien :K No. RM : 23 41 51

Diagnosa : ANC Ruang : poli kandungan

No DiagnosaKeperawatan Tujuan / Sasaran Intervensi Rasional

1 Defisit nutrisi berhubungan dengan
mual muntah
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama - Identifikasi alergi dan intoleransi
3X24jam diharapkan nutrisi makanan
seimbang, dengan kriteria - Monitor asupan makanan
hasil : - Monitor berat badan
- Mual muntah berkurang Terapeutik :
- Nafsu makan membaik - Lakukan oral hygine sebelum makan
- Berat badan bertambah - Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi :
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Observasi :
- Membantu menciptakan
intervensi
- Membantu dalam
mempertahankan makanan
- Memantau status nutrisi
Terapeutik :
- Untuk meningkatkan nafsu
makan
- Untuk Melancarkan pencer
- Membantu mengidentifikasi
mal nutrisi protein-protein
khususnya apabila berat bada
yang kurang dari normal

2 Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan asam lambung
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama - Identifikasi lokasi, karakteristik,
3X24jam diharapkan nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dapat teratasi, dengan nyeri
kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Nyeri berkurang Terapeutik :
- Tampak tenang dan tidak - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
gelisah mengurangi rasa nyeri
Edukasi :
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi :
- Memberikan informasi
Kolaborasi :
- Untuk memenuhi kebutuhan
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
Observasi :
- Perubahan pada karateristik
nyeri dapat menunjukan
penyebaran
penyakit/terjadinyakomplika
- Mencoba untuk mentolerans
nyeri
Terapeutik :
- Meningkatkan relaksasi dan
memfokuskan kembali perha
Edukasi :
- Kelelahan karena penyakit
cenderung merupakan masal

3 Konstipasi berhubungan dengan
pola defekasi tidak teratur
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama - Periksa tanda dan gejala konstipasi
3X24jam diharapkan - Periksa pergerakan usus, karakteristik
eliminasi fekal membaik, feses
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
- BAB lancar - Anjurkan diet tinggi serat
- Konsistensi feses lembek - Lakukan evakuasi feses secara manual - Diet seimbang tinggi kandun
- Pengeluaran feses Edukasi :
membaik - Jelaskan etiologi masalah dan alasan
- Peristaltik usus normal tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan
jika tidak ada kontraindikasi
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi
Kolaborasi :
berarti, mempengaruhi
kemampuan mengatasinya
Kolaborasi :
- Dapat digunakan untuk
megurangi nyeri
Observasi :
- Untuk mengetahui adanya
masalah
- Untuk mendeteksi dini penye
konstipasi
Terapeutik :
serat merangsang peristaltic
eliminasi regular
- Progesteron akan menyebabk
otot-otot relaksasi untuk mem
tempat janin berkembang,
sehingga akan menurunkan
motilitas usus dan dibutuhka
 - Kolaborasi penggunaan obat pencahar evakuasi feses manual
Edukasi :
- Untuk meningkatkan
pemahaman tentang masalah
alasan tindakan yang dilakuk
- Bila asupan cairan tidak adek
feses kan kekurangan kandun
cairan yang cukup untuk
memudahkan pengeluaran
melalui saluran usus bawah
- Untuk meningkatkan
pengetahuan serta pemahama
klien tentang cara-cara
mengatasi konstipasi
Kolaborasi :
- Dapat digunakan untuk
mengencerkan feses

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

 NamaPasien : K No. RM : 23 41 51
Diagnosa : ANC Ruang : poli kandungan

Hari/
DiagnosaKeperawatan Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
Tanggal
Defisit nutrisi Observasi : S : Klien mengatakan, Mual muntah
berhubungan dengan - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi berkurang, Nafsu makan
mual muntah makanan membaik, Berat badan bertambah
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan O : Klien nampak tenang
Terapeutik :
- Melakukan oral hygine sebelum makan A : Masalah teratasi
- Memfasilitasi menentukan pedoman diet
- Memberikan makanan tinggi serat untuk P : Hentikan intervensi
mencegah konstipasi
Edukasi :
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
 yang dibutuhkan
Nyeri akut berhubungan Observasi : S : Klien mengatakan yeri berkurang
dengan peningkatan - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
asam lambung durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O : Klien nampak tenang dan tidak
- Mengidentifikasi skala nyeri gelisah
Terapeutik :
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk A : Masalah teratasi
mengurangi rasa nyeri
Edukasi : P : Hentikan intervensi
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Berkolaborasi pemberian analgetik
Konstipasi Observasi : S : Klien mengatakan, BAB lancer,
berhubungan dengan - Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Konsistensi feses lembek,
pola defekasi tidak - Memeriksa pergerakan usus, karakteristik Pengeluaran feses membaik,
teratur feses Peristaltik usus normal
Terapeutik :
- Menganjurkan diet tinggi serat
- Melakukan evakuasi feses secara manual O : Klien nampak tenang
Edukasi :
- Menjelaskan etiologi masalah dan alasan A : Masalah teratasi
tindakan
- Menganjurkan peningkatan asupan cairan P : Hentikan intervensi
jika tidak ada kontraindikasi
- Mengajarkan cara mengatasi konstipasi
Kolaborasi :
- Berkolaborasi penggunaan obat pencahar