ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR

DI RUANG BEDAH

A. Pengkajian

1. Nama : Ny. S

2. Umur : 75 Tahun

3. Alamat : Jalan kelapa No. 12

4. Pendidikan : SMA

5. Agama : Islam

6. Status menikah : Menikah

7. Suku : Buton

8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

9. Tanggal/ jam pengkajian : 04 Mei 2021 / 09.00 WITA

10. Tanggal/jam masuk : 03 Mei 2021/ 07.00 WITA

11. No. RM : 68 3357

12. Sumber informasi : Pasien dan keluarga

13. Diagnose medis : Fraktur femur

B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : Nyeri akut

2. Riwayat keluhan utama (PQRST) : Klien masuk RS dengan keluhan fraktur femur,
klien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak, klien juga mengatakan nyerinya terasa
seperti ditindih benda berat, nyeri pada paha kanan dengan skala 8 dan nyerinya hilang
timbul

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi

2. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak ada alergi apapun baik obat atau makanan
 3. Kebiasaan merokok : klien mengatakan tidak pernah merokok

4. Obat-obatan : klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat hipertensi

D. Aspek psikososial

1. Pola pikir dan perseps;

a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : klien mengatakan sangat memikirikan
penyakitnya

b. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan setelah menjalani

perawatan, klien bisa segera sembuh dan melakukan aktivitasnya lagi.

c. Perubahan setelah sakit: klien mengatakan yang berubah setelah sakit hanya
aktivitas karena selama saklit klien hanya berbaring

2. Hubungan komunikasi : hubungan klien sangat baik dengan keluarga dan perawat

3. System nilai dan kepercayaan/ kegiatan keagamaan

a. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan klien adalah shalat 5 waktu

b. Kegiatan spiritual yang dibutuhkan klien selama perawatan yairu berdoa

E. Pengkajian fisik

Keadaan umum/ kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,2 0C

Pernapasan : 24 x/menit

1. Kepala : mesocephal, tidak ada lesi, rambut tampak sedikit beruban

2. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada kelopak mata, sclera tidak ikterik,
dan konjungtiva tidak anemis

3. Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret

4. Mulut : tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada
pembengkakan pada gusi

5. Paru-paru :
 - Inspeksi : tidak ada otot bantu pernapasan

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : vesikuler

6. Jantung :

- Inspeksi : tidak nampak ictus kordis, tidak ada lesi

- Palpasi : tidak ada ictus kordis

- Perkusi : tidak ada penumpukan cairan

- Auskultasi : dup lup

7. Abdomen :

- Inspeksi : bentuk datar, tidak ada lesi

- Auskultasi : bising usus 12x/menit

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema atau massa

- Perkusi : thympani

8. Fungsi muskoleskeletal :

a. Kekuatan otot

5 4
2 5
- Pada eksremitas, eksremitas kiri atas terhambat karena terpasanga infus RL 22
tpm

- Pada ekstremitas kanan bawah tampak disekitar luka bekas operasi masih
basah dan kemerahan serta dibalut perban

F. Kebutuhan nutrisi

1. Kebiasaan :

- Pola makan : baik, frekuensi makan 3x sehari

- Menu makanan : Nasi serta lauk pauk

- Porsi makan : 1 piring

 - Kebiasaan minum : ± 8 gelas per hari

- Makanan pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan makanan

2. Perubahan selama sakit :

- Pola makan : kurang baik, frekuensi makan: 3x sehari

- Porsi makan : klien hanya menghabiskan ½ dari porsi yang diberikan

- Klien mengkonsumsi nasi dan lauk pauk

- Kebiasaan minum : ± 4 gelas per hari

- Makanan pantangan : klien mengatakan tidak ada pantangan makanan setelah sakit

G. Pola eliminasi

1. BAB

- Kebiasaan :

o Frekuensi : 1x sehari

o Konsistensi : lunak

o Warna : kuning kecoklatan

- Peubahan selama sakit : klien menggunakan diapers dan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lunak dan warna kuning kecoklatan

2. BAK

- Kebiasaan :

o Frekuansi : 5-6x sehari

o Warna : kuning jernih

- Perubahan selama sakit : klien terpasang kateter dengan jumlah 1500cc, dengan
warna kuning kepekatan dan tidak ada nyeri saat BAK

H. Istirahat dan tidur

1. Kebiasaan :

- Tidur malam : 7 jam

- Tidur siang : 2 jam

 - Klien dapat tidur dengan nyenyak

2. Perubahan selama sakit :

- Tidur malam : 4-5 jam

- Tidur siang : klien menagatakan kadang tertidur dan kadang tidak

- Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakan

I. Olahraga dan aktivitas

1. Kebiasaan : klien mengatakan sebelum sakit dapat braktivitas secra mandiri

2. Perubahan selama sakit : klien mengatakan selama sakit semua aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat

J. Hygiene

1. Kebiasaan :

- Mandi : 2-3x sehari

- Sikat gigi : 3x sehari

2. Perubahan selama sakit : klien mengatakan selama sakit hanya menggunakan washlap
dan bergantpakaian untuk membersihkan dirinya

K. Pemeriksaan peunjang

1. Laboratorium֑֑

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 11.26* 3.80 – 10.60 10ᶺ3/uL

RBC 4.75 4.4 – 5.9 10ᶺ6/uL
HGB 14 13.2 – 17.3 g/dL
HCT 36.3* 40.0 – 52.0 %
MCV 76.4* 84.0 – 97.0 fL
MCH 25.1* 28 – 34 Pg
PLT 340 150 – 450 10ᶺ3/uL
RDW-SD 37.4 37.0 – 54.0 %
RDW-CV 13.5 11.0 – 16.0 %
PDW 11.9 11.5 – 14.5 fL
MPV 9.0 9.0 – 13.0 fL
P-LCR 13.2 13.0 – 43.0 %
PCT 0.28 0.17 – 0,35 %
 NRBC# 0.00 0.00 – 24.00 10ᶺ3/uL
NEUT# 6.4 1.5 – 7.0 10ᶺ3/uL
LYMPH# 2.94 1.00 – 3.70 10ᶺ3/uL
MONO# 0.69 0.00 – 0.70 10ᶺ3/uL
EO# 0.39 0.00 – 0.41 10ᶺ3/uL
BASO# 0.07 0.00 – 0.10 10ᶺ3/uL
IG# 0.05 0–7 10ᶺ3/uL
NRBC% 0.00 0.00 – 24.00 %
NEUT% 59.0 50 – 70 %
LYMPH% 27.8 25.0 – 40.0 %
MONO% 8.41 2–8 %
EO% 4.1 2–4 %
BASO% 0.7 0.0 – 1.0 %
IG% 0.5 0.0 – 0.5 %

2. Terapi/obat-obatan/ cairan

Obat Waktu Cara pemberian

Cefoperazone 2x1 IV
Dexketoproven 3x1 IV
Omeprazole 1x1 IV

L. Genogram
X X
X X

X X X X X X X

X X ? X 75

Ket :
X X : Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah
 : Garis keturunan

:Klien

? : Umur tidak diketahui

PENGUMPULAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan nyeri saat bergerak - Klien tampak meringis
- Klien mengatakan nyeri seperti - Klien tampak lemas
ditindih benda berat - Skala nyeri 8
- Klien mengatakan nyeri pada area - Tanda – tanda vital:
operasi TD : 150/80 mmHg
- Klien mengatakan paha kanannya kaku N : 80 x/menit
bila digerakan S : 36,2 0C
- Klien mengatakan takut menggerakan P : 24 x/menit
kaki kanannya - Tampak paha klien dibalut dengan
- Klien mengatakan seluruh aktivitas perban
dibantu oleh keluarga dan perawat - Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Klien mengatakan area disekitar luka - Klien tampak tidak mau menggerakkan
operasi terasa gatal kaki kanannya
- Tampak seluruh aktivitas klien di
bantu oleh keluarga
- Luka bekas operasi tampak masih
basah
- Disekitar luka tampak kemerahan
- Luka tidak berbau

ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

Ds : Fraktur femur Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
saat bergerak Jepitan saraf siatika
- Klien mengatakan
nyerinya seperti ditindih Terputusnya kontinuitas
benda berat jaringan
- Klien mengatakan nyeri
pada area operasi Menekan saraf perasa nyeri
Do :
- Klien tampak lemas Stimulsi neurotransmitter
- Klien tampak meringis nyeri
- Skala nyeri 8
 - Tanda – tanda vital: Pelepasan mediator
TD: 150/80 mmHg prostaglandin
N : 80 x/menit
S : 36,2 0C Nyeri Akut
P : 24 x/menit
Ds: Fraktur femur Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan nyeri fisik
saat bergerak Kerusakan jalur saraf
- Klien mengatakan kaki
kanannya kaku bila Kemampuan pergerakan otot
digerakan sendi menurun
- Klien mengatakan seluruh
aktivitasnya dibantu Hambatan mobilitas fisik
keluarga dan perawat
Do:
- Tampak paha klien dibalut
dengan perban
- Tampak klien berbaring di
tempat tidur
- Klien tampak tidak
menggerakan kaki
kanannya
- Tampak seluruh aktivitas
klien dibantu oleh
keluarga dan perawat
Ds: Fraktur femur Resiko infeksi
- Klien mengatakan area
sekitar luka operasi terasa Terputusnya kontinuitas
gatal jaringan
Do:
- Luka bekas operasi Jaringan yang ditembus oleh
tampak masih basah fragmen tulang
- Disekitar luka tampak
kemerahan Terbukanya barier
- Luka tidak berbau pertahanan sekunder

Kontaminasi dengan
lingkungan luar

Resiko infeksi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. Domain 12. Kelas 1. Kode diagnosis
00132

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Domain 4. Kelas 2.
Kode diagnosis 00085

3. Resiko infeksi. Domain 11. Kelas 1. Kode diagnosis 00004

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

.
1 Nyeri akut Control nyeri (1605) Monitor tanda-tanda vital
a. Mengenali kapan nyeri (6680)
terjadi (160502) (2/4) a. Monitor tekanan darah,
b. Menggambarkan factor nasi, suhu, status
penyebab (160501) (2/4) pernafasan dengan tepat
c. Menggunakan tindakan b. Identifikasi kemungkinan
pencegahan (160503) penyebab perubahan tanda-
(2/4) tanda vital
d. Menggunakan analgesic
yang direkomendasikanPemberian analgesic (2210)
(150505) (2/4) a. Tentukan lokasi,
karakteristik , kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesic
yang diresepkan.
c. Cek adanya riwayat alergi
obat
d. Ajarkan tentang strategi
menurunkan efek samping
obat.
2 Hambatan mobilitas Pergerakan (0208) Monitor tanda-tanda vital
fisik a. Gerakan otot (020803) (6680)
(2/4) a. Monitor tekanan darah,
b. Gerakan sendi (02030)
nasi, suhu, status
(2/4)
 c. Kinerja pengaturan tubuh pernafasan dengan tepat
(020802) (2/4) b. Identifikasi kemungkinan
d. Bergerak dengan mudah penyebab perubahan
(020814) (2/4)
tanda-tanda vital
Perawatan tirah baring
a. Posisikan sesuai body
lignment yang tepat
b. Jelaskan alas an
diperlukannya tirah
baring
c. Monitor komplikasi dari
tirah baring (misalnya:
kehilangan tonus otot,
nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan
stress, depresi,
kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan
dalam berkemih,
pneumonia)

3 Resiko infeksi Keparahan infeksi (0703) Perlindungan infeksi (6550)

a. Kemerahan (070301) a. Monitor adanya tanda
(2/4) dan gejala infeksi
b. Vesikel yang tidak sistemik dan local
mengeras permukannya b. Monitor kerentanan
(070302)(2/4) terhadap infeksi
c. Nyeri (070333) (2/4) c. Anjurkan istrahat
d. Peningkatan jumlah sel Control infeksi (6540)
darah putih (070326) a. Pastikan teknik
perawatan luka yang
tepat
b. Berikan terapi antibiotic
yang sesuai
c. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Perawatan luka (3660)
a. Angkat balutan dan
plester perekat
b. Bersihkan dengan normal
saline atau pembersih
yang tidak beracun
 dengan tepat
c. Berikan rawatan insisi
pada luka, yang
diperlukan
d. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah eksudat
dan drainase

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl Dx. Kep Jam Implementasi SOAP

4/5/21 I 09.00 a. Memonitor tekanan darah, S:
nadi, suhu, status - Klien mengatakan
pernafasan dengan tepat nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan
Hasil :
nyerinya seperti
TD: 150/80 mmHg ditindih benda berat
N : 80 x/menit - Klien mengatakan
S : 36,2 0C nyeri pada area
P : 24 x/menit operasi
b. Mengidentifikasi O:
09.05 kemungkinan penyebab - Klien tampak lemas
- Klien tampak
perubahan tanda-tanda vital
meringis
Hasil : Tekanan darah - Skala nyeri 8
berubah setelah melakukan - Tanda – tanda vital:
beberapa pergerakan TD: 150/80 mmHg
09.07 c. Mentukan lokasi, N : 80 x/menit
karakteristik , kualitas dan S : 36,2 0C
keparahan nyeri sebelum P : 24 x/menit
A: Masalah belum teratasi
mengobati pasien
P: Intervensi dilanjutkan
Hasil : a. Monitor tekanan
P: Klien mengatakan nyeri darah, nasi, suhu,
timbul ketika bergerak, status pernafasan
Q: Klien juga mengatakan dengan tepat
nyerinya terasa seperti b. Identifikasi
ditindih benda berat, kemungkinan
R: Nyeri pada paha kanan penyebab perubahan
S: Skala 8 tanda-tanda vital
T: Nyerinya hilang timbul c. Tentukan lokasi,
11.00 d. Mengecek perintah karakteristik , kualitas
pengobatan meliputi obat, dan keparahan nyeri
 dosis, dan frekuensi obat sebelum mengobati
analgesic yang diresepkan. pasien
Hasil : d. Cek perintah
Dexketoproven /3x1/ IV pengobatan meliputi
11.05 e. Mengcek adanya riwayat obat, dosis, dan
alergi obat frekuensi obat
Hasil: setelah dilakukan analgesic yang
skintest, tidak menunjukan diresepkan.
adanya alergi e. Ajarkan tentang
f. Mengajarkan tentang strategi menurunkan
11.15
strategi menurunkan efek efek samping obat.
samping obat.
Hasil: klien dan keluarga
paham mengenai apa yang
diajarkan

4/5/21 II 11.50 a. Memonitor tekanan darah, S:

nadi, suhu, status - Klien mengatakan
pernafasan dengan tepat nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan
Hasil :
kaki kanannya kaku
TD: 150/80 mmHg bila digerakan
N : 80 x/menit - Klien mengatakan
S : 36,2 0C seluruh aktivitasnya
P : 24 x/menit dibantu keluarga dan
b. Mengidentifikasi perawat
12.00 kemungkinan penyebab O:
- Tampak paha klien
perubahan tanda-tanda
dibalut dengan
vital perban
Hasil : Tekanan darah - Tampak klien
berubah setelah berbaring di tempat
melakukan beberapa tidur
pergerakan - Klien tampak tidak
c. Memposisikan sesuai menggerakan kaki
12.05 kanannya
body lignment yang tepat
- Tampak seluruh
Hasil: klien merasa aktivitas klien
nyaman dibantu oleh
12.15 d. Menjelaskan alasan keluarga dan perawat
diperlukannya tirah baring A: Masalah belum teratasi
Hasil: klien memahami P : Intervensi dilanjutkan
dengan apa yang a. Monitor tekanan
darah, nasi, suhu,
 12.18 dijelaskan status pernafasan
e. Memonitor komplikasi dengan tepat
dari tirah baring b. Identifikasi
(misalnya: kehilangan kemungkinan
tonus otot, nyeri penyebab perubahan
punggung, konstipasi, tanda-tanda vital
peningkatan stress, c. Posisikan sesuai body
depresi, kebingungan, lignment yang tepat
perubahan siklus tidur, d. Jelaskan alasan
infeksi saluran kemih, diperlukannya tirah
kesulitan dalam berkemih, baring
pneumonia)
Hasil : klien mengatakan
sulit tidur

4/5/21 III 12.30 a. Memonitor adanya tanda S:

dan gejala infeksi sistemik - Klien mengatakan
dan local area sekitar luka
Hasil : operasi terasa gatal
Klien mengatakan area O:
disekitar operasi terasa - Luka bekas operasi
gatal tampak masih basah
Ada kemerahan pada area - Disekitar luka
bekas operasi tampak kemerahan
12.32 b. Memonitor kerentanan - Luka tidak berbau
terhadap infeksi A: Masalah belum teratasi
12.40 c. Menganjurkan istrahat P: Intevensi dilanjutkan
Hasil : klien paham dan a. Monitor adanya tanda
berusaha untuk tidur dan gejala infeksi
13.00 d. Memastikan teknik sistemik dan local
perawatan luka yang tepat b. Monitor kerentanan
13.05 e. Memberikan terapi terhadap infeksi
antibiotic yang sesuai c. Pastikan teknik
Hasil : Cefoperazone/ 2x1/ perawatan luka yang
IV tepat
13.15 f. Mengajarkan pasien dan d. Berikan terapi
anggota keluarga antibiotic yang sesuai
mengenai bagaimana e. Angkat balutan dan
menghindari infeksi plester perekat
Hasil: klien dan anggota f. Bersihkan dengan
kluarga paham mengenai normal saline atau
apa yang diajarkan pembersih yang tidak
13.30 g. Angkat balutan dan plester beracun dengan tepat
perekat g. Berikan rawatan insisi
pada luka, yang
 Hasil: diperlukan
Luka tampak masih basah h. Ganti balutan sesuai
13.34 Luka tampak kemerahan dengan jumlah
h. Membersihkan dengan eksudat dan drainase
normal saline atau
pembersih yang tidak
13.40 beracun dengan tepat
i. Memberikan rawatan
insisi pada luka, yang
13.42 diperlukan
j. Mengganti balutan sesuai
dengan jumlah eksudat
dan drainase

5/5/21 I 08.00 a. Memonitor tekanan darah, S:

nadi, suhu, status - Klien mengatakan
pernafasan dengan tepat masih nyeri saat
bergerak
Hasil :
- Klien mengatakan
TD: 140/90 mmHg nyerinya seperti
N : 75 x/menit ditindih benda berat
S 0
: 36,0 C - Klien mengatakan
P : 22 x/menit nyeri pada area
08.05 b. Mengidentifikasi operasi
O:
kemungkinan penyebab
- Klien tampak lemas
perubahan tanda-tanda vital - Klien tampak
Hasil : Tekanan darah meringis
berubah setelah melakukan - Skala nyeri 7
beberapa pergerakan - Tanda – tanda vital:
08.15 c. Mentukan lokasi, TD: 140/90 mmHg
karakteristik , kualitas dan N : 75 x/menit
S : 36,0 0C
keparahan nyeri sebelum
P : 22 x/menit
mengobati pasien A: Masalah belum teratasi
Hasil : P: Pertahankan intervensi
P: Klien mengatakan nyeri a. Monitor tekanan
timbul ketika bergerak, darah, nasi, suhu,
Q: Klien juga mengatakan status pernafasan
nyerinya terasa seperti dengan tepat
ditindih benda berat, b. Identifikasi
R: Nyeri pada paha kanan kemungkinan
S: Skala 7 penyebab perubahan
T: Nyerinya hilang timbul tanda-tanda vital
08.30 d. Mengecek perintah c. Tentukan lokasi,
 pengobatan meliputi obat, karakteristik , kualitas
dosis, dan frekuensi obat dan keparahan nyeri
analgesic yang diresepkan. sebelum mengobati
Hasil : pasien
Dexketoproven /3x1/ IV d. Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgesic yang
diresepkan..

5/5/21 II 09.00 a. Memonitor tekanan darah, S:

nadi, suhu, status - Klien mengatakan
pernafasan dengan tepat masih nyeri saat
bergerak
Hasil :
- Klien mengatakan
TD: 140/90 mmHg kaki kanannya masih
N : 75 x/menit kaku bila digerakan
S 0
: 36,0 C - Klien mengatakan
P : 22 x/menit seluruh aktivitasnya
09.05 b. Mengidentifikasi dibantu keluarga dan
perawat
kemungkinan penyebab
O:
perubahan tanda-tanda - Tampak paha klien
vital dibalut dengan
Hasil : Tekanan darah perban
berubah setelah - Tampak klien
melakukan beberapa berbaring di tempat
pergerakan tidur
09.15 - Klien tampak tidak
c. Memposisikan sesuai
menggerakan kaki
body lignment yang tepat kanannya
Hasil: klien merasa - Tampak seluruh
nyaman aktivitas klien
09.30 d. Menjelaskan alasan dibantu oleh
diperlukannya tirah baring keluarga dan perawat
Hasil: klien memahami A: Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
dengan apa yang
a. Monitor tekanan
dijelaskan
darah, nasi, suhu,
status pernafasan
dengan tepat
b. Identifikasi
kemungkinan
 penyebab perubahan
tanda-tanda vital
c. Posisikan sesuai body
lignment yang tepat
d. Jelaskan alasan
diperlukannya tirah
baring

5/5/21 III 10.00 a. Memonitor adanya tanda S:

dan gejala infeksi sistemik - Klien mengatakan
dan local area sekitar luka
Hasil : operasi masih terasa
Klien mengatakan area gatal
disekitar operasi terasa O:
gatal - Luka bekas operasi
Ada kemerahan pada area tampak masih basah
bekas operasi - Disekitar luka
10.05 b. Memonitor kerentanan tampak kemerahan
terhadap infeksi - Luka tidak berbau
10.15 c. Memastikan teknik A: Masalah belum teratasi
perawatan luka yang tepat P: Intevensi dilanjutkan
10.30 d. Memberikan terapi a. Monitor adanya tanda
antibiotic yang sesuai dan gejala infeksi
Hasil : Cefoperazone/ 2x1/ sistemik dan local
IV b. Monitor kerentanan
10.45 e. Angkat balutan dan plester terhadap infeksi
perekat c. Pastikan teknik
Hasil: perawatan luka yang
Luka tampak masih basah tepat
Luka tampak kemerahan d. Berikan terapi
11.00 f. Membersihkan dengan antibiotic yang sesuai
normal saline atau e. Angkat balutan dan
pembersih yang tidak plester perekat
beracun dengan tepat f. Bersihkan dengan
11.30 g. Memberikan rawatan normal saline atau
insisi pada luka, yang pembersih yang tidak
diperlukan beracun dengan tepat
11.33 h. Mengganti balutan sesuai g. Berikan rawatan insisi
dengan jumlah eksudat pada luka, yang
dan drainase diperlukan
h. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah
eksudat dan drainase

6/5/21 I 09.00 a. Memonitor tekanan darah, S:

nadi, suhu, status - Klien mengatakan
 pernafasan dengan tepat masih nyeri saat
Hasil : bergerak
- Klien mengatakan
TD: 150/70 mmHg nyerinya seperti
N : 60 x/menit ditindih benda berat
S : 36,5 0C - Klien mengatakan
P : 20 x/menit nyeri pada area
09.05 b. Mengidentifikasi operasi
kemungkinan penyebab O:
perubahan tanda-tanda vital - Klien tampak lemas
- Klien tampak
Hasil : Tekanan darah
meringis
berubah setelah melakukan - Skala nyeri 6
beberapa pergerakan - Tanda – tanda vital:
09.07 c. Mentukan lokasi, TD: 150/70 mmHg
karakteristik , kualitas dan N : 60 x/menit
keparahan nyeri sebelum S : 36,5 0C
mengobati pasien P : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
Hasil :
P: Pertahankan intervensi
P: Klien mengatakan nyeri a. Monitor tekanan
timbul ketika bergerak, darah, nasi, suhu,
Q: Klien juga mengatakan status pernafasan
nyerinya terasa seperti dengan tepat
ditindih benda berat, b. Identifikasi
R: Nyeri pada paha kanan kemungkinan
S: Skala 6 penyebab perubahan
11.00 T: Nyerinya hilang timbul tanda-tanda vital
d. Mengecek perintah c. Tentukan lokasi,
pengobatan meliputi obat, karakteristik , kualitas
dosis, dan frekuensi obat dan keparahan nyeri
analgesic yang diresepkan. sebelum mengobati
Hasil : pasien
11.05 Dexketoproven /3x1/ IV d. Cek perintah
e. Mengajarkan tentang pengobatan meliputi
strategi menurunkan efek obat, dosis, dan
samping obat. frekuensi obat
Hasil: klien dan keluarga analgesic yang
paham mengenai apa yang diresepkan.
diajarkan

6/5/21 II 11.50 a. Memonitor tekanan darah, S:

nadi, suhu, status - Klien mengatakan
masih nyeri saat
 pernafasan dengan tepat bergerak
Hasil : - Klien mengatakan
kaki kanannya masih
TD: 150/70 mmHg kaku bila digerakan
N : 60 x/menit - Klien mengatakan
12.00 S : 36,5 0C seluruh aktivitasnya
P : 20 x/menit dibantu keluarga dan
b. Mengidentifikasi perawat
kemungkinan penyebab O:
perubahan tanda-tanda - Tampak paha klien
dibalut dengan
vital
perban
Hasil : Tekanan darah - Tampak klien
berubah setelah berbaring di tempat
12.05 melakukan beberapa tidur
pergerakan - Klien tampak tidak
c. Memposisikan sesuai menggerakan kaki
body lignment yang tepat kanannya
- Tampak seluruh
Hasil: klien merasa
12.15 aktivitas klien
nyaman dibantu oleh
d. Menjelaskan alasan keluarga dan perawat
diperlukannya tirah baring A: Masalah belum teratasi
Hasil: klien memahami P : Pertahankan intervensi
dengan apa yang a. Monitor tekanan
dijelaskan darah, nasi, suhu,
status pernafasan
dengan tepat
b. Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital
c. Posisikan sesuai body
lignment yang tepat

6/5/21 III 12.30 a. Memonitor adanya tanda S:

dan gejala infeksi sistemik - Klien mengatakan
dan local area sekitar luka
Hasil : operasi masih terasa
Klien mengatakan area gatal
disekitar operasi terasa O:
gatal - Luka bekas operasi
Ada kemerahan pada area tampak masih basah
- Disekitar luka
12.32 bekas operasi tampak kemerahan
b. Memonitor kerentanan - Luka tidak berbau
12.40 terhadap infeksi A: Masalah belum teratasi
c. Memastikan teknik P: Intevensi dilanjutkan
13.00 perawatan luka yang tepat a. Monitor adanya tanda
d. Memberikan terapi dan gejala infeksi
antibiotic yang sesuai sistemik dan local
Hasil : Cefoperazone/ 2x1/ b. Monitor kerentanan
13.05 IV terhadap infeksi
e. Angkat balutan dan plester c. Pastikan teknik
perekat perawatan luka yang
Hasil: tepat
Luka tampak masih basah d. Berikan terapi
13.15 Luka tampak kemerahan antibiotic yang sesuai
f. Membersihkan dengan e. Angkat balutan dan
normal saline atau plester perekat
pembersih yang tidak f. Bersihkan dengan
13.30 beracun dengan tepat normal saline atau
g. Memberikan rawatan pembersih yang tidak
insisi pada luka, yang beracun dengan tepat
13.34 diperlukan g. Berikan rawatan insisi
h. Mengganti balutan sesuai pada luka, yang
dengan jumlah eksudat diperlukan
dan drainase h. Ganti balutan sesuai
dengan jumlah
eksudat dan drainase