PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE UNITKEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : I WAYAN ANDIKA HADINATA

Tempat Praktik : RUANG KIA/KB PKM KEDIRI
Tanggal : 10 Maret 2020

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny. I
Suku : Sasak
Agama : Islam
Umur : 22 tahun
Pendidikan : SMU
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kediri
Nama Suami` : Tn. R
Umur Suami : 28 Tahun
Pekerjaan suami : Swasta

II. Riwayat penyakit Sekarang

1. Keluhan utama:
Pasien mangatakan nyeri pinggang
2. Keluhan saat dikaji:
P : kehamilan
Q : Nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan pada pinggang
S : nyeri ringan dengan skala nyeri 3(dari 0-10)
T : pada saat beraktivitas
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan keduanya setelah sebelumnya
melahirkan tahun 2016.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang hamil selain dirinya saat
ini

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 1

 5. Genogram

Keterangan

:Laki laki

:Perempuan

: pernikahan

:keturunan

:Pasien

III. Riwayat Obstetri yang lalu

G:2, P:1, A:0
IV. Jumlah Anak
Anak Ke 1 Lahir Tahun 2016, dengan bantuan bidan, secara normal

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 2

No Pengkajian Sebelum hamil Saat di hamil
1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam klien mengatakan susah tidur
istirahat 22.00 s/d 05.00 dan siang karena nyerinya
dari jam 14.00 s/d 15.00
2 Integritas Ego klien mengatakan senang atas klien mengatakan senang
kehamilan keduanya,pasien karena akan melahirkan
mengatakan berkecukupan anaknya
3 Nutrisi klien mengatakan makan 3 klien makan hanya sekali dan
kali/hari. Minum 6-7 minum ±800 ml. Nafsu
gelas/hari, nafsu makan makan berkurang karena
baik, tidak ada pantangan mules dan nyeri perut, tidak
makanan, tidak ada alergi ada pantangan makanan,
terhadap makanan apapun, tidak ada alergi terhadap
tidak ada masalah dalam makanan apapun, tidak ada
menelan makanan, turgor masalah dalam menelan
kulit baik, mukosa bibir makanan, turgor kulit baik,
lembab, dan gigi tampak mukosa bibir lembab, dan
bersih. gigi tampak bersih.
4 Eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 pasien 2 kali BAB, BAK 6
x/hari, konsistensi lembek kali dalam sehari, warna
dan bau khas warna kuning kekuningan dan tidak
dan BAK 3-5 x/hari warna bercampur darah
jernih kekuning-kuningan,
bau khas
6 Sirkulasi dan Pasien mengatakan tidak Pasien mengatakan pusing,
Pernapasan mempunyai keluhan pada tidak sesak, tidak ada
pernapasan dan tidak peningkatan tekanan darah,
mempunyai riwayat Asma, TD 115/66 mmHg.
Hipertensi atau Hipotensi,
TD 120/80 mmHg, kadang
merasa pusing, sulit
bernafas saat hamil.
6 Hygiene Pasien mengatakan kebiasaan Pasien mengatakan selalu

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 3

 mandi dan kebersihan diri mandi 2 kali sehari dan
dilakukan dengan mandiri di menjaga kebersihan dirinya
rumah dan biasanya mandi 2 penampilan bersih, gigi &
kali sehari, penampilan mulut bersih, kulit
bersih,gigi dan mulut bersih, berkeringat,
kulit lembab,
7 Keamanan Pasien beraktivitas tanpa ada Pendengaran pasien cukup,
dan hambatan dan penglihatan penglihatan bagus, tetapi
Keselamatan serta pendengarannya pergerakan ibu terganggu
normal karena ada nyeri
8` Seksualitas Tidak menstruasi, ada Tidak menstruasi, ada
perubahan respon seksual, perubahan respon seksual,
tidak terjadi perubahan alat terjadi perubahan alat
reproduksi reproduksi
9 Intoleransi Pasien menikah dan tinggal Pasien di rumah sakit
Sosial serumah dengan suami ditemani oleh suami, ibunya
komunikasi dengan keluarga dan keluarganya
dan masyarakat baik, orang
terdekat pasien adalah suami

V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik
2.  Kesadaran
GCS 15 (Respon buka mata 4, Respon motorik 5 dan Respon verbal
6), Tingkat kesadaran Compos mentis.
3. TD : 115/66 mmHg
Nadi : 131x/ menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36,80C
Berat badan : 57, 5 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Lila : 11 Cm
4.      Kepala dan rambut

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 4

 Kepala bersih, rambut pasien pendek, warna hitam, pertumbuhan
merata, dikulit kepala tidak terdapat luka dan lesi.
5.      cloastama gravidarum
Tidak terdapat cloastama gravidarum pada pasien
6.  dada
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada Normal, Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas :19x/menit dengan irama Reguler
3. Gerakan Pernafasan : Intercostal
Palpasi : Tidak ada benjolan.
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas: pada saat pemeriksaan didapatkan bunyi napas Normal
yaitu vesikular
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): pergerakan
Ny.R agak sedikit lemah
Kemampuan kekuatan otot
tangan kiri
5 5tangan kanan
kaki kiri
5 5 kaki kanan
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
 Leopod I : TFU 24 cm, teraba bokong di fundus
 Leopod II : punggung kanan
 Leopod III : bagian terbawah masih goyang
 Leopod IV : Kepala belum masuk PAP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 5

 Urine :negative, tidak ada darah dalam urine
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 Data Subyektif Perubahan pada ibu Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri
P : kehamilan perubahan pada
Q : Nyeri terasa seperti di fisiologis
tusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan pada Nyeri akut
pinggang
S : nyeri ringan dengan
skala nyeri 3(dari 0-
10)
T : pada saat beraktivitas
Data Objektif
 Pasien tampak meringis

2 Data Subyektif Perubahan fisiologis Perubahan

 Pasien mengatakan mual nutrisi
 Pasien megatakan afsu Instabilats hormon kurang
makan menurun dari
Data objektif Mual muntah kebutuhan
 Tampak lemas
 Nafsu makan berkurang Intake makanan
menurun

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
3 Data Subyektif Perubahan fisiologis Ansietas
 Pasien mengatakan
kurang istirahat ketidakstabilan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 6

  Pasien mengatakan Nyeri hormon
 Sulit berkonsentrasi
Data Objektif ansietas
 Tampak kebingungan
 Gangguan tidur
 Insomnia

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan pada fisiologis ditandai dengan
kehamilan.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Intake
makanan menurun ditandai dengan mual
c. Ansietas berhubungan dengan Perubahan fisiologis ditandai dengan
kurang istirahat dan tidur
INTERVENSI
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan  Pain Level,
Pain Management
dengan  Pain control,
terputusnya  Comfort level
 Lakukan pengkajian nyeri secara
kontinuitas Kriteria Hasil :
komprehensif termasuk lokasi,
jaringan akibat  Mampu mengontrol nyeri (tahu
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
tindakan penyebab nyeri, mampu
dan faktor presipitasi
operasi. menggunakan tehnik
 Observasi reaksi nonverbal dari
nonfarmakologi untuk
ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon
bantuan)
nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkurang dengan menggunakan
lampau
manajemen nyeri
 Evaluasi bersama pasien dan tim
 Mampu mengenali nyeri (skala,
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
intensitas, frekuensi dan tanda
kontrol nyeri masa lampau
nyeri)
 Kontrol lingkungan yang dapat
 Menyatakan rasa nyaman setelah

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 7

 nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Tanda vital dalam rentang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
normal  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
Perubahan NOC: NIC
nutrisi kurang a. Nutritional status: Adequacy of Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
berhubungan b. Nutritional Status : food and Fluid menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dengan Intake Intake dibutuhkan pasien
makanan c. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat
menurun Setelah dilakukan tindakan catatan makanan harian.
ditandai keperawatan selama….nutrisi kurang  Monitor adanya penurunan BB dan
dengan mual teratasi dengan indikator: gula darah
 Albumin serum  Monitor mual dan muntah

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 8

  Pre albumin serum  Monitor pucat, kemerahan, dan
 Hematokrit kekeringan jaringankonjungtiva
 Hemoglobin  Monitor intake nuntrisi
 Total iron binding capacity  Informasikan pada klien dan keluarga
 Jumlah limfosit tentang manfaat nutrisi
 Anjurkan banyak minum
Ansietas NOC : NIC :
berhubungan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
dengan - Koping
 Gunakan pendekatan yang
Perubahan Setelah dilakukan asuhan klien menenangkan
fisiologis kecemasan teratasi dgn kriteria  Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku
ditandai hasil:
pasien
dengan kurang  Klien mampu mengidentifikasi  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
istirahat dan dan mengungkapkan gejala cemas dirasakan
selama prosedur
tidur  Mengidentifikasi, mengungkapkan
 Temani pasien untuk memberikan
dan menunjukkan tehnik untuk keamanan dan
mengontol cemas mengurangi takut
 Vital sign dalam batas normal  Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
 Postur tubuh, ekspresi wajah,  Libatkan keluarga untuk mendampingi
bahasa tubuh dan tingkat klien
aktivitas menunjukkan  Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
berkurangnya kecemasan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi

IMPLEMENTASI
DX Hari/tgl/jam Implementasi paraf

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 9

1 Selasa, 10 1. Mengidentifitakasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
januari intensitas nyeri
2020 2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
09.00 3. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
WITA (distraksi nafas dalam dan berbincang-bincang pengalihan rasa sakit)

2 Selasa, 10 1. Kaji adanya alergi makanan

januari 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
2020 yang dibutuhkan pasien
09.10 3. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
WITA 4. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringankonjungtiva
7. Monitor intake nuntrisi
8. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
9. Anjurkan banyak minum
3 Selasa 10 Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
januari 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2020 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pasien

09.20 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

WITA 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

EVALUASI
DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 10

I Selasa, 10 S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri, namun sedikit berkurang
Maret P : kehamilan
09.10 Q : Nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
WITA R : Nyeri dirasakan pada pinggang
S : nyeri ringan dengan skala nyeri 1(dari 0-10)
T : pada saat beraktivitas
O :Ekspresi pasien tampak meringis
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

II Selasa, 10 S : pasien mengatakan tidak mual lagi

Maret 2020 O : BB 58 Kg
09.15 Pasien tampak mengerti dengan penjelasan
WITA A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

III Selasa, 10 S : pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang sudah diberikan
Maret 2020 O :pasien tampak tenang
09.30 Pasien tampak bisa megontrol emosi
WITA A : masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

Profesi XV TA. 2019/2020 STIKES Mataram 11