LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.L DENGAN DIAGNOSA CHF

DIRUANG IRNA II RSUD PATUT PATUH PATJU
LOMBOK BARAT

OLEH :
KARINA CITRA MANDITHA
019.02.0943

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2019
 Nama mahasiswa : Karina Citra Manditha
Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju
Tanggal : 21-26 Oktober 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.L
Suku : Sasak
Umur : 68 tahun
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Menang, Gerung Selatan
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : Rabu, 16 Oktober 2019
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian: Selasa, 22 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
 Sesak
 Nyeri
 P (Provocatif) : Klien mengatakan penyebab
nyerinya yaitu karena penyakit yang dialaminya yaitu
gagal jantung kongestif atau Congestive Heart Failure
(CHF) dan karena pemasangan kateter.
 Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk.
 R (Region) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
terasa di dada, kepala dan di genetalia.
 S (Servety) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
sedang dengan skala 6 dari skala (0-10).
  T (Time) : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan biasanya 3-5 kali dalam sehari dan yang
paling sering terasa pada siang dan malam hari
sebelum tidur.

2. Riwayat penyakit sekarang:

Hari sabtu tanggal 14 Oktober 2019 pukul 22.50 klien masuk
IGD di rumah sakit umum daerah patut patuh patju karena
mengeluh nyeri dada yang sangat hebat, sesak, batuk, mual,
muntah, pusing, dan bengkak pada kedua kakinya sejak 2 hari
yang lalu serta klien cepat merasa lelah. Di IGD rumah sakit
klien telah di EKG dan diberikan tindakan injeksi furosemide
20 mg, dipasangkan infus NS 12 tpm dan diberikan oksigenasi
dengan nassal kanul 3 lpm. Pada pukul 06.30 WITA klien di
pindahkan ke ruang IRNA II.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes militus sejak tahun 2017.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan

tindakan yang telah dilakukan:
 Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart Failure).
 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan
Laboraturium (DL, GDS, Vr, Cr, OT, OF), Foto Thorax AP, dan
EKG.
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse NS
12 tpm, oksigen NK 3 lpm, injeksi furosemide 20 mg/ 24 jam,
injeksi ondansentron 4 mg/ 8 jam, spironolacton 25 mg/ 24
jam, bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam, aspilet 8 mg/ 24 jam,
sukralfat sirup 3x2 cth, amlodipin 10 mg/ 24 jam, ISDN 5
mg/ 8 jam, ibuprofen 200 mg/ 12 jam.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/ perawatan : Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien
tidak tahu bagaimana cara memelihara kodisinya agar tetap
sehat.

2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Pemberian diet jantung.
Intake makanan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan lauk pauk
ikan, tahu, tempe dan sayur.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit nafsu
makan sedikit menurun, makan tetap 3 kali sehari namun
dengan porsi makan setengah dari porsi biasa saat sebelum
sakit karena klien tidak terlalu suka dengan makanan yang
disediakan di RS.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
minum 7-8 gelas sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
jarang minum air putih 4-5 gelas sehari karena terasa
pahit.

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum salit
klien BAB lancar, 2 kali dalam sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
jarang bisa BAB, sehari bisa hanya 1 kali atau bahkan
tidak BAB dalam sehari, ketika BAB feses berwarna
kecoklatan, berbau tidak sesap, konsistensi keras.
 b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
klien BAK 5-6 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
tidak tahu berapa kali BAK karena klien menggunakan
Dower Cateter. Setelah diobservasi dari urine bag
didapatkan hasil urine klien ±1000 mL

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat √
tidur

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : Klien mengeluh sesak nafas dan tampak

menggunakan alat bantu nafas (oksigen dengan nassal kanul 3
lpm).
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
tidur siang dari jam 13.00-15.00 WITA dan tidur malam
dari jam 10.00-04.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak
bisa tidur siang dan malam mulai tidur dari jam 11.00
dan sering bangun jam 03.00 karna nyeri, dan sulit
tidur kembali (lama tidur 4 jam perhari).
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
tidak ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit sulit
untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya karena
kondisi ruangan yang tidak nyaman, panas dan nyeri
yang dirasakan.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit
saat bangun tidur terasa segar dan bersemangat kembali
untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit
setelah bangun tidur masih merasa lelah, badan terasa
lemas dan pusing.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
penglihatanya
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan pengecapanya.
  Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : Klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak tidak fokus pada saat di ajak
bicara, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas
saja dan saat ditanya klien ragu-ragu dalam menjawab.
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya seorang perempuan
yang berusia 68 tahun dan berasal dari Menang, Gerung
Selatan. Klien merupakan seorang anak pertama dari 3
bersaudara, klien memiliki 7 orang anak dan masih
memiliki suami.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : Klien mengatakan mempunyai 7 orang
anak
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : Klien mengatakan sudah tidak mengalami
menstruasi lagi karena sudah tua
 Kontrasepsi : Klien mengatakan tidak pernah
menggunakan kontrasepsi dari dulu

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi
dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar
rumahnya.
  Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber
keuangan didapatkan dari hasil buruh yang didapatkan oleh
suaminya dan biasanya diberikan oleh anak-anaknya.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan sering merasakan nyeri dibagian dada dan
kepalanya, klien juga merasa cemas dengan kondisinya.

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : Keluarga klien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang
adalah sebuah ujian dari sang maha pencipta.
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada klien simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 28 x/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan
yaitu Intercostal
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
Perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernafasan, yaitu menggunakan
oksigen dengan nassal kanul 3 lpm.

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri : Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra

Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : Terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : Terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir
dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi : Frekuensi 100 x/menit Reguler

2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 180/120 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung: Ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Terasa nyeri dada
8. Clubbing Finger : Tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 (Total GCS :15)
1. Refleks : Normal
2. Koordinasi Gerak : Ya
3. Kejang : Tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bisa melihat dengan normal dari jarak 6
meter
c. Pupil : Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan : Normal
g. Buta Warna : Tidak,masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran: Tidak
e. Tinitus : Tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine 1000 ml/hari Frekuensi : Tidak diketahui karena
terpasang Dower Cateter.
Warna kuning keruh bau khas (pesing)

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut :Lembab

b. Lidah :Normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut :Sedikit kotor
Tenggorokan :Klien mengatakan tenggorokan
terasa kering
d. Abdomen :Kenyal dan tidak terdapat nyeri
tekan
e. Pembesaran hepar :Tidak
f. Pembesaran lien :Tidak
g. Asites :Tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ±2x/hari : Feses sedikit keras dan kecoklatan

Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :
terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : Pucat (seluruh tubuh)
Akral : Hangat
Turgor : Elastik

Tulang Belakang : Kifosis

Reproduksi
Perempuan :
Payudara
Bentuk : Simetris
Benjolan: Tidak

Endokrin
1. Faktor Alergi : Tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : Tidak pernah
3. Kelainan endokrin : -

Program terapi
Nama Dosis
No
1 NS 12 tpm
2 Oksigen NK 3 lpm
3 Furosemide 20 mg/24 jam
4 Ondasentron 4 mg/ 8 jam
5 Spironolacton 25 mg/ 24 jam
6 Bisoprolol 2,5 mg/ 24 jam
7 Aspilet 8 mg/ 24 jam
8 Sukralfat 3x2 cth
9 Amlodipin 10 mg/24 jam
10 ISDN 5 mg/ 8 jam
11 Ibuprofen 200 mg/ 12 jam
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksa : 17 Oktober 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 5,53 10^3/uL 3,60-11,00

Neu% 80,8 % 50,0-70,0

Lym% 15,5 % 25,0-40,0

Mon% 2,8 % 2,0-8,0

Eos% 0,8 % 2,0-4,0

Bas% 0,1 % 0,0-1,0

RBC 5,19 10^6/Ul 3,80-5,20

HGB 14,1 g/Dl 11,7-15,5

HCT 43,4 % 35,0-47,0

MCV 83,6 Fl 80,0-100,0

MCH 27,2 Pg 26,0-34,0

MCHC 32,6 g/Dl 32,0-36,0

RDW-CV 14,0 % 11,5-14,5

RDW-SD 49,2 fL 35,0-56,0

PLT 249 10^3/uL 150-440

MPV 9,0 fL 7,2-11,1

PDW 16,0 9,0-17,0

PCT 0,224 % 0,108-0,282

GLUC-M 241 Mg/dL 70-115

 CREAT-M 2,50 Mg/dL 0,50-1,10

SGOT-M 21 U/L <=41

Urea-M 82,0 Mg/dL 21,4-49,2

SGPT-M 28 U/L <=41

INDEKS MASSA TUBUH (IMT) / BODY MASS INDEX (BMI)

Diketahui :
 BB = 80 kg
 TB = 157 cm
= 1,57 m

Ditanya : IMT?
BB
IM𝑇 = (TB)2
80
𝐼𝑀𝑇 =
(1,57)2
80
𝐼𝑀𝑇 =
2,46
IMT= 32,5 (Obesitas)
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : CHF Pola Napas Tidak
 Klien mengatakan sesak Efektif
saat bernapas dan batuk Tekanan diastolik
meningkat
DO :
 Tampak terpasang oksigen
penimbunan asam laktat
dengan nassal kanul 3 lpm
 RR : 28 x/menit mendesak diafragma
 Klien tampak batuk namun
tidak disertakan dengan sesak napas dan batuk
sekret dan tidak terdapat
suara ronchi/wheezing Pola napas tidak efektif
 Klien sering memegang
dada ketika batuk
 Adanya pembesaran pada
jantung
 Gerakan pernapasan
menggunakan otot bantu
pernapasan yaitu
intercostal
2 DS : CHF Nyeri Akut
 P:Klien mengatakan penyebab
nyerinya yaitu karena Tekanan diastolik
penyakit yang dialaminya meningkat
yaitu gagal jantung
kongestif atau Congestive Penimbunan asam laktat
Heart Failure (CHF) dan
karena pemasangan kateter. Mendesak diafragma
 Q: Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti
Sesak napas dan batuk
ditusuk-tusuk.
 R: Klien mengatakan nyeri
Nyeri dada
yang dirasakan terasa di
dada, kepala dan di
Nyeri akut
genetalia.
 S: Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sedang
dengan skala 6 dari skala
(0-10).
 T: Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan biasanya 3-5
kali dalam sehari dan yang
paling sering terasa pada
 siang dan malam hari
sebelum tidur.

DO :
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 6
 Klien tampak memegang
daerah dada dan kepala
ketika merasakan nyeri
 Terdapat nyeri tekan
didaerah dada
 TD : 180/120 mmHg
 N : 100 x/menit
 S : 36,5 °C
 RR : 28 x/menit
3 DS : CHF Gangguan Pola
 Klien mengatakan tidur 4 Tidur
jam dalam sehari Tekanan diastolik
 Klien mengatakan sulit meningkat
untuk memulai tidur dan
mempertahankan tidurnya Penimbunan asam laktat
karena kondisi ruangan
yang tidak nyaman, suhu Mendesak diafragma
 ruangan yang panas dan
nyeri yang dirasakan.
Sesak napas dan batuk
 Klien mengatakan saat
bangun tidur masih merasa
Nyeri dada
lelah, lemas dan pusing.

DO :
 Lama tidur klien 4 jam
 Klien tampak lemah dan
lemas
 Suhu ruangan yang panas
Gangguan metabolisme
jaringan
Gangguan frekuensi tidur
Mempengaruhi proses tidur

Frekuensi tidur menurun

Gangguan pola tidur

4. DS : CHF Defisit Nutrisi
 Klien mengatakan merasa
mual dan muntah Jantung gagal pompa
 Klien mengatakan nafsu
makannya menurun dan hanya Tidak dapat mengangkut
bisa menghabiskan makanan darah secara normal
setengah porsi dari
 biasanya Pembesaran pada vena di
abdomen
DO :
 Klien hanya bisa
Distensi pada abdomen
menghabiskan setengah
porsi dari porsi biasanya
Mual, muntah dan tidak
 Klien tampak pucat
ada nafsu makan
 Mukosa bibir kering
 Klien hanya minum 4-5
gelas perhari Defisit nutrisi

 IMT = 32,5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sesak napas yang ditandai dengan terpasangnya
nassal kanul 3 lpm, RR 28 x/menit, batuk tidak disertakan sekret, dan menggunkana otot
bantu pernapasan intercostal.
2. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri dada saat batuk yang ditandai dengan klien tampak
meringis, skala nyeri 6 dan terdapat nyeri tekan pada dada.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan klien yang ditandai dengan
waktu tidur klien hanya 4 jam sehari, klien sulit untuk memulai tidur dan mempertahankan
tidurnya serta klien tampak lelah, lemas dan pusing.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan mual, muntah dan nafsu makan yang menurun yang ditandai
dengan klien hanya menghabiskan makanan setengah porsi dari biasanya dan klien tampak
pucat.

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC & NIC)
No
Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan Manajemen jalan napas 1. Untuk mengetahui frekuensi
tindakan keperawatan 1. Kaji frekuensi kedalaman dan kedalaman pernapasan
selama 3 x 24 jam pernapasan dan ekspansi 2. Kongesti alvolar
diharapkan klien dada mengakibatkan batuk
menunjukkan 2. Observasi pola batuk dan kering/iritatif
keefektifan pola karakter secret 3. Posisi membantu memaksimalkan
nafas, 3. Berikan pada klien posisi ekspansi paru dan menurunkan
Kriteria hasil : semi fowler upaya pernapasan
 Menunjukkan jalan 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Memaksimalkan pernapasan dan
nafas oksigen tambahan penurunan kerja napas

 yang paten (klien

tidak
merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
 pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah,
nadi,pernafasan)

2 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1. Membantu dalam menentukan

tindakan keperawatan kebutuhan manajemen nyeri
1. Kaji keluhan nyeri
selama 3 x 24 jam 2. Membantu menentukan skala
(penyebab, kualitas,
diharapkan nyeri nyeri yang dirasakan klien
lokasi, skala dan waktu)
klien berkurang Dengan terjalinnya komunikasi
2. Observasi reaksi nonverbal 3.
dengan yang baik membantu klien
dari ketidaknyamanan
Kriteria hasil: terbuka degan masalahnya
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui 4. Membantu klien mengetahui
 Mampu mengontrol
pengalaman nyeri klien faktor yang mempegaruhi
nyeri
4. Kaji kultur yang nyerinya
 Melaporkan bahwa
mempengaruhi respon nyeri 5. Lingkungan yang tenang
nyeri berkurang
5. Kontrol lingkungan yang membantu membuat klien nyaman
dengan menggunakan
dapat mempengaruhi nyeri sehingga membantu menurunkan
manajemen nyeri
nyeri
  Mampu mengenali seperti suhu ruangan, 6. Membantu klien menangani
nyeri (skala, pencahayaan dan kebisingan nyeri secara mandiri
intensitas, 6. Ajarkan klien teknik 7. Analgetik dapat membantu
frekuensi dan relaksasi nafas dalam menurunkan nyeri
tanda nyeri) 7. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
3 Setelah dilakukan Dukungan Tidur 1. Tidur merupakan kebutuhan yang
tindakan keperawatan 1. Jelaskan pentingnya tidur dibutuhkan tubuh untuk
selama 3 x 24 jam yang adekuat membantu mempercepat mulihkan
diharapkan pola 2. Ciptakan lingkungan yang sel-sel yang rusak
tidur pasien nyaman 2. Lingkungan yang nyaman mampu
terpenuhi dengan 3. Anjurkan klien untuk minum membuat klien lebih cepat
Kriteria hasil : air hangat sebelum tidur tidur
3. Air hangat membatu mempercepat
4. Monitor /catat kebutuhan
 Jam tidur dalam klien tidur
tidur klien setiap hari dan
batas normal (6-8 4. Membantu mengetahui jumlah jam
jam
jam/hari) tidur klien
 Pola tidur,
kualitas dalam
batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur
atau istirahat
4 Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengetahui kebutuhan
tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi nutrisi klien
selama 3 x 24 jam 2. Identifikasi alergi dan 2. Untuk mencegah adanya masalah
diharapkan nutrisi intoleransi makanan yang terjadi
klien dapat 3. Identifikasi makanan yang 3. Meningkatkan nafsu makan
terpenuhi sesuai disukai klien
dengan kebutuhan 4. Identifikasi kebutuhan 4. Memenuhi kebutuhan kalori
Kriteria hasil : kalori dan jenis nutrien klien
 Adanya peningkatan 5. Monitor asupan makanan 5. Mengontrol nutrisi yang akan
berat badan sesuai 6. Monitor berat badan diterima oleh klien
dengan tujuan 7. Monitor hasil pemeriksaan 6. Mengontrol berat badan sesuai

 Berat badan ideal laboraturium dengan postur tubuh

sesuai dengan 8. Lakukan oral hygiene 7. Mengetahui perubahan HB

tinggi badan sebelum makan 8. Meningkatkan nafsu makan

9. Sajikan makanan yang 9. Untuk meningkatkan nafsu
 Mampu
menarik dan suhu yang makan dan menghindari mual
mengidentifikasi
sesuai muntah
kebutuhan nutrisi
10. Berikan makanan tinggi 10. Menghindari terjadinya
 Tidak ada tanda-
serat konstipasi
tanda malnutrisi
11. Berikan makanan yang tinggi 11. Untuk meningkatkan energi
 Menunjukkan
kalori dan tinggi protein klien
peningkatan fungsi
12. Anjurkan posisi duduk jika 12. Agar tidak terjadi masalah
pengecapan dan
mampu dalam proses pencernaan
menelan
13. Untuk membantu proses
  Tidak terjadi 13. Ajarkan diet yang penyembuhan
penurunan berat diprogramkan 14. Untuk memenuhi kebutuhan
badan yang berarti 14. Kolaborasi dengan ahli gizi nutrisi klien sesuai dengan
untuk menentukan jumlah kebutuhannya
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan

IMPLEMENTASI
Selasa, 22 Oktober 2019
No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Selasa, 22 1. Mengkaji frekuensi kedalaman S :
Oktober 2019 pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan masih
Jam 11.00 2. Observasi pola batuk dan merasakan sesak apabila tidak
karakter secret menggunakan alat bantu
3. Memberikan pada klien posisi pernapasan
semi fowler  Klien mengatakan masih batuk
4. Melakukan kolaborasi dalam namun tidak disertakan dengan
pemberian oksigen tambahan secret
 Klien mengatakan sesak ketika
terlentang dan masih tetap
merasakan sesak meski dengan
 posisi semi fowler
 Klien mengatakan masih
merasakan sesak meski terpasang
oksigen

O :
 Terpasang oksigenasi 3 lpm
 Pernapasan 25 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 Selasa, 22 1. Mengkaji keluhan nyeri S :

Oktober 2019 (penyebab, kualitas, lokasi,
Jam 11.30 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dirasakan sudah berkurang
dari ketidaknyamanan P : Klien mengatakan penyebab
3. Kaji kultur yang mempengaruhi nyerinya yaitu karena
respon nyeri penyakit yang dialaminya
4. Mengontrol lingkungan yang dapat yaitu CGF dan karena kateter
mempengaruhi nyeri seperti suhu Q : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-
 ruangan, pencahayaan dan tusuk sudah berkurang
kebisingan R : Klien mengatakan nyeri yang
5. Mengajarkan klien teknik dirasakan terasa di bagian
relaksasi napas dalam dan perut
distraksi S : Klien mengatakan nyeri yang
6. Melakukan kolaborasi dengan dirasakan sudah berkurang
dokter dalam pemberian analgetik dengan skalanya 4 yang
termasuk kategori nyeri
sedang (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan biasanya 2-3 kali
dalam sehari dan yang paling
sering terasa pada malam hari
sebelum tidur
 Klien mengatakan masih
merasakan tidak nyaman karena
nyeri yang dirasakan
 Klien mengatakan sering
mengkonsumsi obat-obatan yang
dibeli di kios ketika merasakan
nyeri
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
 terlalu panas karena udara
sudah bisa masuk dan
pencahayaan juga sudah cukup
karena jendela yang sudah
dibuka saat pagi hari
 Klien sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah meminum
obat nyerinya

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan
relaksassi nafas dalam dengan
bimbingan
TTV
TD : 150/90 mmHg
S : 36,8°c
N : 85x/menit
RR : 25x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, 22 1. Menjelaskan pentingnya tidur S :
Oktober 2019 yang adekuat
Jam 11.50 2. Menciptakan lingkungan yang  Klien mengatakan masih
nyaman terbangun tengah malam
3. Menganjurkan klien untuk minum  Klien mengatakan saat terbangun
air hangat sebelum tidur tengah malam sudah mampu
4. Memonitor /catat kebutuhan memulai tidur kembali
tidur klien setiap hari dan jam  Klien mengatakan hendak minum
air hangat sebelum tidur walau
hanya setengah/ satu gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang

O :

 Klien tampak tenang

 Jam tidur 6 jam/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
4 Selasa, 22 1. Mengidentifikasi status nutrisi S :
Oktober 2. Mengidentifikasi alergi dan  Klien mengatakan tidak terlalu
9019 intoleransi makanan menyukai makanan yang
Jam 12.10 3. Mengidentifikasi makanan yang disediakan dari rumah sakit
disukai  Klien mengatakan bisa makan
4. Memonitor asupan makanan semuanya tidak ada alergi
5. Menyajikan makanan yang menarik  Klien mengatakan menyukai makan
dan suhu yang sesuai gorengan daripada makanan dari
6. Menganjurkan posisi duduk rumah sakit
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli
 Klien mengatakan tidak bisa
gizi untuk menentukan jumlah
menghabiskan makanan yang
kalori dan jenis nutrisi yang
disediakan oleh rumah sakit
dibutuhkan
 Klien mengatakan makan dalm
posisi berbaring dengan
disuapin oleh keluarga
 Klien mengatakan selalu makan
ketika makanan sudah dingin
karena merasa mual

O :
 Klien hanya menghabiskan
setengah porsi dari porsi makan
biasanya
 Klien tidak langsung makan saat
makana masih hangat
 Klien nampak makan sambil
 berbaring

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

RABU, 23 Oktober 2019

No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu,23 1. Mengkaji frekuensi kedalaman S :
Oktober pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan sesak sudah
2019 2. Observasi pola batuk dan tidak terlalu diraskan, oksigen
Jam 21.00 karakter secret digunakan sesekali apabila
3. Memberikan pada klien posisi merasakan sesak saja
semi fowler  Klien mengatakan masih batuk
4. Melakukan kolaborasi dalam namun tidak disertakan dengan
pemberian oksigen tambahan secret
 Klien mengatakan sesak ketika
terlentang namun apabila dalam
posisi semifowler tidak
merasakan sesak lagi
 Klien mengatakan sesak
berkurang saat menggunakan
 oksigen

O :
 Terpasang oksigenasi 3 lpm
 Pernapasan 22 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 Rabu, 18 1. Mengkaji keluhan nyeri S :

September (penyebab, kualitas, lokasi,
2019 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
Jam 21.00 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dirasakan sudah berkurang
dari ketidaknyamanan P : Klien mengatakan penyebab
3. Kaji kultur yang mempengaruhi nyerinya yaitu karna terlalu
respon nyeri sering bergerak.
4. Mengontrol lingkungan yang dapat Q : Klien mengatakan nyeri yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu dirasakan seperti disobek
ruangan, pencahayaan dan sudah berkurang
kebisingan R : Klien mengatakan nyeri yang
5. Mengarkan klien teknik relaksasi dirasakan terasa di bagian
dalam distraksi perut
6. Melakukan kolaborasi dengan S : Klien mengatakan nyeri yang
dokter dalam pemberian analgetik dirasakan sudah berkurang
dengan skalanya 3 yang
termasuk kategori nyeri
ringan (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi nafas
dalam
 Klien mengatakan sudah
memiinum obat nyerinya
 Klien mengatakan sudah sedikit
merasa nyaman
 Klien mengatakan sudah tidak
mengkonsumsi obat-obatan yang
dibeli di kios ketika
merasakan nyeri
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
panas lagi karena udara sudah
bisa masuk dan pencahayaan
juga sudah cukup karena selain
dari jendela juga udara bisa
 masuk melaui pintu
 Klien sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah meminum
obat nyerinya

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam dengan
bimbingan

TTV

TD : 130/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 82x/menit
RR : 22x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 23 1. menjelaskan pentingnya tidur S :
Oktober 2019 yang adekuat
 Klien mengatakan masih
 Jam 21.00 2. menciptakan lingkungan yang
nyaman
3. menganjurkan klien untuk minum
air hangat sebelum tidur
4. memonitor /catat kebutuhan
tidur klien setiap hari dan jam
terbangun tengah malam
 Klien mengatakan saat terbangun
tengah malam sudah mampu
memulai tidur kembali
 Klien mengatakan hendak minum
air hangat sebelum tidur walau
hanya setengah/ satu gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang

O :

 Klien tampak tenang

 Jam tidur 6 jam 30 menit/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4 Rabu, 23 1. Mengidentifikasi status nutrisi S :

Oktober 2. Mengidentifikasi alergi dan  Klien mengatakan tidak terlalu
2019 intoleransi makanan menyukai makanan yang
3. Mengidentifikasi makanan yang disediakan dari rumah sakit
Jam 21.20
disukai  Klien mengatakan bisa makan
4. Memonitor asupan makanan semuanya tidak ada alergi
5. Menyajikan makanan yang menarik  Klien mengatakan menyukai makan
dan suhu yang sesuai gorengan daripada makanan dari
6. Menganjurkan posisi duduk rumah sakit
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli  Klien mengatakan sudah bisa
gizi untuk menentukan jumlah menghabiskan makanan yang
kalori dan jenis nutrisi yang disediakan oleh rumah sakit
dibutuhkan
 Klien mengatakan masih sedikit
merasa mual dan makan saat
makanan masih hangat

O :
 Klien tampak menghabiskan satu
porsi yang disediakan rumah
sakit
 Klien makan selagi makanan
masih hangat
 Klien makan dengan posisi
semifowler dan disuapin oleh
keluarga

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
KAMIS, 24 Oktober 2019
No
Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis, 24 1. Mengkaji frekuensi kedalaman S :
Oktober 2019 pernapasan dan ekspansi dada  Klien mengatakan sudah tidak
Jam 16.00 2. Observasi pola batuk dan merasakan sesak lagi
karakter secret
O :
3. Memberikan pada klien posisi
semi fowler  Pernapasan 22 x/menit
4. Melakukan kolaborasi dalam  Saturasi oksigen 95%
pemberian oksigen tambahan  Tidak lagi menggunakan oksigen

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Kamis, 24 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
Oktober 2019 (penyebab, kualitas, lokasi,
Jam 16.20 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang
2. Mengontrol lingkungan yang dirasakan sudah berkurang
dapat mempengaruhi nyeri P : Klien mengatakan penyebab
seperti suhu ruangan, nyerinya yaitu karna terlalu
pencahayaan dan kebisingan sering bergerak.
3. Mengarkan klien teknik Q : Klien mengatakan nyeri
relaksasi dalam distraksi yang dirasakan seperti di
4. Melakukan kolaborasi dengan sobek sudah berkurang
dokter dalam pemberian R : Klien mengatakan nyeri
analgetik yang dirasakan terasa di
bagian perut
S : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sudah
berkurang dengan skalanya 1
yang termasuk kategori nyeri
ringan (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan keadaan di
lingkungan sekitar sudah tidak
panas dan sudah merasakan sejuk
 Klien mengatakan sudah bisa
melakukan relaksasi nafas dalam
 Klien mengatakan sudah tidak
minum obat nyeri

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien terlihat segar
TTV
TD : 130/90 mmHg
 S : 36,5°c
N : 82x/menit
RR : 22x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

 Anjurkan tekhnik relaksasi

nafas dalam

3 Kamis, 24 1. menciptakan lingkungan yang S :

Oktober 2019 nyaman
Jam 16.40 2. menganjurkan klien untuk minum
air hangat sebelum tidur
3. memonitor /catat kebutuhan
tidur klien setiap hari dan jam
 Klien mengatakan sudah tidak
terbangun tengah malam
 Klien mengatakan sudah nyenyak
tidur
 Klien mengatakan hendak minum
air hangat sebelum tidur dan
sudah bisa menghabiskan satu
gelas
 Klien mengatakan sudah bisa
tidur siang
 O :

 Klien tampak tenang

 Klien tampak terlihat segar
 Jam tidur 7 jam /hari

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
4 Kamis, 24 1. Mengidentifikasi status nutrisi S :
Oktober 2. Mengidentifikasi alergi dan  Klien mengatakan terbiasa
2019 intoleransi makanan dengan makanan yang disediakan
3. Mengidentifikasi makanan yang dari rumah sakit
Jam 17.00
disukai  Klien mengatakan bisa makan
4. Memonitor asupan makanan semuanya tidak ada alergi
5. Menyajikan makanan yang menarik
 Klien mengatakan tidak makan
dan suhu yang sesuai
gorengan lagi dan hanya makanan
6. Menganjurkan posisi duduk
makanan dari rumah sakit
7. Melakukan kolaborasi dengan
 Klien mengatakan sudah bisa
ahli gizi untuk menentukan
menghabiskan makanan yang
jumlah kalori dan jenis nutrisi
disediakan oleh rumah sakit
yang dibutuhkan
 Klien mengatakan makan ketika
makanan masih hangat
 Klien mengatakan tetap makan
degan posisi semifowler karena
tidak dianjurkan untuk duduk

O :
 Klien menghabiskan makanan dari
rumah sakit
 Klien langsung makan ketika
makanan masih hangat

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis, 24 S :
Oktober 2019  Klien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi
Jam 16.00
O :
 Pernapasan 22 x/menit
 Saturasi oksigen 95%
 Tidak lagi menggunakan oksigen

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Kamis, 24 S :
Oktober 2019
Jam 16.20  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna
terlalu sering bergerak.
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di
sobek sudah berkurang
R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di
bagian perut
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
berkurang dengan skalanya 1 yang termasuk
kategori nyeri ringan (0-10)
 T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
 Klien mengatakan keadaan di lingkungan sekitar sudah
tidak panas dan sudah merasakan sejuk
 Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam
 Klien mengatakan sudah tidak minum obat nyeri

O :

 Klien tampak tidak meringis

 Klien terlihat segar
TTV
TD : 130/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 82x/menit
RR : 22x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan (Anjurkan tekhnik relaksasi
nafas dalam)
3 Kamis, 24 S :
September
2019  Klien mengatakan sudah tidak terbangun tengah malam
 Jam 16.40  Klien mengatakan sudah nyenyak tidur
 Klien mengatakan sudah bisa tidur siang

O :

 Klien tampak tenang

 Klien tampak terlihat segar
 Jam tidur 7 jam /hari

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
4 Kamis, 24 S :
Oktober  Klien mengatakan terbiasa dengan makanan yang
2019 disediakan dari rumah sakit

Jam 17.00  Klien mengatakan bisa makan semuanya tidak ada alergi
 Klien mengatakan tidak makan gorengan lagi dan hanya
makanan makanan dari rumah sakit
 Klien mengatakan sudah bisa menghabiskan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
 Klien mengatakan makan ketika makanan masih hangat
 Klien mengatakan tetap makan degan posisi semifowler
karena tidak dianjurkan untuk duduk
O :
 Klien menghabiskan makanan dari rumah sakit
 Klien langsung makan ketika makanan masih hangat

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan