Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KAB. LOTIM DINAS KESEHATAN KAB. LOTIM DINAS KESEHATAN KAB.

LOTIM
PUSKESMAS LENEK PUSKESMAS LENEK PUSKESMAS LENEK
Jln. Raya Mataram Lb. Lombok Km. 50 Desa Lenek Kec. Jln. Raya Mataram Lb. Lombok Km. 50 Desa Lenek Kec. Jln. Raya Mataram Lb. Lombok Km. 50 Desa Lenek Kec.
LenekKode Penyakit :.......... LenekKode Penyakit :.......... LenekKode Penyakit :..........
Tgl : . . . . . . . . . . Tgl : . . . . . . . . . . Tgl : . . . . . . . . . .

Dokter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R/ R/ R/

Nama :............................... Nama :............................... Nama :...............................


Tanggal Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . * L/ P Tanggal Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . * L/ P Tanggal Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . /. . . . . * L/ P
Alamat :............................... Alamat :............................... Alamat :...............................
Gol. Kunjungan : UMUM / BPJS/ SKTM Gol. Kunjungan : UMUM / BPJS/ SKTM Gol. Kunjungan : UMUM / BPJS/ SKTM

Telaah ResepNo.ParameterYaTidakTepat ObatTepat dosisTepat Telaah ResepNo.ParameterYaTidakTepat ObatTepat dosisTepat Telaah ResepNo.ParameterYaTidakTepat ObatTepat dosisTepat
RuteTepat WaktuTepat PasienTindak Lanjut : RuteTepat WaktuTepat PasienTindak Lanjut : RuteTepat WaktuTepat PasienTindak Lanjut :

Anda mungkin juga menyukai