PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR PUSKESMAS RAWAT INAP KAMPUNG LAUT
PUSKESMAS RAWAT INAP KAMPUNG LAUT Alamat : Jalan Lagan No Kelurahan Tanjung Solok, Kec. Kuala Jambi .Kode Pos36562
Alamat : Jalan Lagan No Kelurahan Tanjung Solok, Kec. Kuala Jambi .Kode Pos36562 ` Email :pkmkampunglaut@Yahoo.com
Email :pkmkampunglaut@Yahoo.com Contac person : 0853 1496 1900
Contac person : 0853 1496 1900
SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSIN
SURAT KETERANGAN TUNDA VAKSIN
Nomor : 816/ /PKM-KL/2022
Nomor : 816/ /PKM-KL/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kampung Laut.

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kampung Laut.
Kecamatan Kuala Jambi Kab. Tanjung Jabung Timur, dengan ini
Kecamatan Kuala Jambi Kab. Tanjung Jabung Timur, dengan ini
menerangkan :
menerangkan :
Nama : ……………………………………
Nama : …………………………………….
NIK : …………...........................
NIK : …………............................
Jenis kelamin : L/P
Jenis kelamin : L/P
Pekerjaan : …………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Pada pemeriksaan Skrining kami pada tanggal ………………………. ternyata
Pada pemeriksaan Skrining kami pada tanggal ………………………. ternyata
Yang namanya tersebut diatas di Tunda Vaksin dengan Alasan ..........
Yang namanya tersebut diatas di Tunda Vaksin dengan Alasan ..........
........................................................................................................
........................................................................................................
Disarankan Untuk berobat dan Konsultasi Ke Dokter
Disarankan Untuk berobat dan Konsultasi Ke Dokter
Spesialis ..............................................................................................
Spesialis ..............................................................................................
..........
..........
Kembali Untuk di Vaksin Lagi di Puskesmas Kampung Laut Pada Tanggal
Kembali Untuk di Vaksin Lagi di Puskesmas Kampung Laut Pada Tanggal
........................................................................................................
........................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
sebagaimana mestinya.
Kampung Laut, …………………2022
Kampung Laut, …………………2022
Dokter umum
Dokter umum

dr. NERI YANI.

dr. NERI YANI. NIP 19810516 200604 2 005
NIP 19810516 200604 2 005