Anda di halaman 1dari 1

Praktek Mandiri Perawat . Praktek Mandiri Perawat .

Praktek Mandiri Perawat


No. Izin Praktek : P-0080/DPMPTSP/PTSP.2/440.18.2/IV/2023 No. Izin Praktek : P-0080/DPMPTSP/PTSP.2/440.18.2/IV/2023 No. Izin Praktek : P-0080/DPMPTSP/PTSP.2/440.18.2/IV/2023
NS. SRI WAHYUNI, S.KEP NS. SRI WAHYUNI, S.KEP NS. SRI WAHYUNI, S.KEP
Bukit Raya Km.13, Kelurahan Loa Ipuh Darat, Bukit Raya Km.13, Kelurahan Loa Ipuh Darat, Bukit Raya Km.13, Kelurahan Loa Ipuh Darat,
Kec. Tenggarong. KUKAR Kec. Tenggarong. KUKAR Kec. Tenggarong. KUKAR
Hp/WA : 085249804380 Hp/WA : 085249804380 Hp/WA : 085249804380

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................... L/P Nama : ............................................................................... L/P Nama : ............................................................................... L/P


Umur : ...................................................................................... Umur : ...................................................................................... Umur : ......................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................... Pekerjaan : ...................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat : ...................................................................................... Alamat : ...................................................................................... Alamat : ......................................................................................
...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

Perlu beristirahat karena sakit ................. (....................) hari Perlu beristirahat karena sakit ................. (....................) hari Perlu beristirahat karena sakit ................. (....................) hari
Terhitung tanggal ..............................s/d ................................ Terhitung tanggal ..............................s/d ................................ Terhitung tanggal ..............................s/d ................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Tenggarong,.................................... 20.... Tenggarong,.................................... 20.... Tenggarong,.................................... 20....


Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa

. .
................................................ ................................................ ................................................

Anda mungkin juga menyukai