Keterangan Semuanya 1

KLINIK UMMI MEDIKA KLINIK UMMI MEDIKA KLINIK UMMI MEDIKA
Kp. Cigaru 17/06 Desa Karangmekar Kec. Karangnunggal Kp. Cigaru 17/06 Desa Karangmekar Kec. Karangnunggal Kp. Cigaru 17/06 Desa Karangmekar Kec. Karangnunggal
Kab. Tasikmalaya 46186 Kab. Tasikmalaya 46186 Kab. Tasikmalaya 46186
HP 085317634440 HP 085317634440 HP 085317634440
NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................
KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT

Menerangkan : Menerangkan : Menerangkan :
Nama : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Nama : .......................................................................
Umur /tgl Lahir : ....................................................................... Umur /tgl Lahir : ....................................................................... Umur /tgl Lahir : .......................................................................
Pekerjaan : ....................................................................... Pekerjaan : ....................................................................... Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : ....................................................................... Alamat : ....................................................................... Alamat : .......................................................................
: ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Karena Sakit memerlukan istirahat selama ........................(.......) Karena Sakit memerlukan istirahat selama ........................(.......) Karena Sakit memerlukan istirahat selama ........................(.......)
hari, mulai tanggal ............................sd............................ hari, mulai tanggal ............................sd............................ hari, mulai tanggal ............................sd............................
Demikian Untuk diketahui. Demikian Untuk diketahui. Demikian Untuk diketahui.
Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20.......
Yang Memeriksa, Yang Memeriksa, Yang Memeriksa,
dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

HP 085317634440 HP 085317634440 HP 085317634440
NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................
SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Menerangkan : Menerangkan :
Nama : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Nama : .......................................................................
: ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Dari hasil Laboratorium Urine pasien dinyatakan dalam ............... Dari hasil Laboratorium Urine pasien dinyatakan dalam ............... Dari hasil Laboratorium Urine pasien dinyatakan dalam ...............
........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar – Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar – Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar –
benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya. benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya. benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20.......
Dokter, Dokter, Dokter,

HP 085317634440 HP 085317634440 HP 085317634440
NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................
KETERANGAN DIRAWAT KETERANGAN DIRAWAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Menerangkan : Menerangkan :
Nama : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Nama : .......................................................................
: ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Benar – benar di Rawat dengan Diagnosa ..................................... Benar – benar di Rawat dengan Diagnosa ..................................... Benar – benar di Rawat dengan Diagnosa .....................................
........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar – Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar –
benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya. benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar –
benarnya, Untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20.......
Tasikmalaya, .....................................20.......
Dokter, Dokter,
Dokter,
dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

dr. DEWI LIGIARTI
HP 085317634440 HP 085317634440 HP 085317634440
KETERANGAN SEHAT . KETERANGAN SEHAT KETERANGAN SEHAT

No. ................/K.UM/....../20....... No. ................/K.UM/....../20....... No. ................/K.UM/....../20.......
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................L/P Nama : .................................................................L/P Nama : .................................................................L/P
: ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam
keadaan SEHAT. keadaan SEHAT. keadaan SEHAT.
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm

HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg
RR : .................... Kali / Menit RR : .................... Kali / Menit RR : .................... Kali / Menit
Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, .....................................20....... Karangnunggal, ....................................20.......
Dokter, Dokter, Dokter,
Keterangan sehat ini dipergunakan untuk : Keterangan sehat ini dipergunakan untuk : Keterangan sehat ini dipergunakan untuk :
1. .................................................................................................. 1. .................................................................................................. 1. ..................................................................................................
2. .................................................................................................. 2. .................................................................................................. 2. ..................................................................................................
KLINIK UMMI MEDIKA
Kp. Cigaru 17/06 Desa Karangmekar Kec. Karangnunggal
Kab. Tasikmalaya 46186
HP 085317634440
SURAT PERNYATAAN
No. 16 / V /K.UM/ 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama pasien : ASEP KURNIAWAN
Umur /tgl Lahir : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Rancabakung 014/01 Desa Karangmekar Kec Karangnunggal
Kab Tasikmalaya
Dengan ini menyatakan bahwa :

Pasien ini mengalami kecelakaan lalu lintas hari Selasa tanggal 10 Mei 2022, dan
dirawat di Klinik Ummi Medika (Rawat Jalan) sampai hari ini dengan kondisi masih
belum bisa maksimal untuk bekerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat. dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Karangnunggal, 18 Mei 2022

Dokter yang merawat
Dr. Hj. DEWI LIGIARTI

HP 085317634440 HP 085317634440 HP 085317634440
KETERANGAN BIDAN KETERANGAN BIDAN KETERANGAN BIDAN

No. ................/K.UM/....../20....... No. ................/K.UM/....../20....... No. ................/K.UM/....../20.......
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : .................................................................L/P Nama : .................................................................L/P Nama : .................................................................L/P
: ....................................................................... : ....................................................................... : .......................................................................
Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan dalam
keadaan ..................... dan telah mendapatkan. ......................... keadaan ..................... dan telah mendapatkan. ......................... keadaan ..................... dan telah mendapatkan. .........................
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm

HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg HR : .................... Kali / Menit BB : ...............Kg
RR : .................... Kali / Menit RR : .................... Kali / Menit RR : .................... Kali / Menit
T : .................... oC T : .................... oC T : .................... oC
Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, ....................................20.......
Yang memeriksa, Yang memeriksa, Yang memeriksa,
HJ. ETI SURYATI,Am. Keb HJ. ETI SURYATI,Am. Keb HJ. ETI SURYATI,Am. Keb

Keterangan Semuanya 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Semuanya 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK UMMI MEDIKA KLINIK UMMI MEDIKA KLINIK UMMI MEDIKA

NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................

KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT KETERANGAN SAKIT

Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20.......

Yang Memeriksa, Yang Memeriksa, Yang Memeriksa,

dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20....... Tasikmalaya, .....................................20.......

Dokter, Dokter, Dokter,

dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

NO. ................................................. NO. ................................................. NO. .................................................

KETERANGAN DIRAWAT KETERANGAN DIRAWAT KETERANGAN DIRAWAT

dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

KETERANGAN SEHAT . KETERANGAN SEHAT KETERANGAN SEHAT

TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm

Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, .....................................20....... Karangnunggal, ....................................20.......

Dokter, Dokter, Dokter,

dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Karangnunggal, 18 Mei 2022

Dr. Hj. DEWI LIGIARTI

KETERANGAN BIDAN KETERANGAN BIDAN KETERANGAN BIDAN

TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm TD : .................... mm/Hg TB : ...............cm

Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, ....................................20....... Karangnunggal, ....................................20.......

Yang memeriksa, Yang memeriksa, Yang memeriksa,

dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI dr. DEWI LIGIARTI

Anda mungkin juga menyukai