Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Rujukan Umum

    Diunggah oleh

    Indo asse
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    SURAT RUJUKAN UMUM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Surat Rujukan Umum

    Diunggah oleh

    Indo asse

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    0

    PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


    DINAS KESEHATAN
    UPTD. PUSKESMAS MANIANGPAJO
    Alamat Jln. Poros Pare Sengkang No. Kel. Anabanua Kec. Maniangajo Telp. 90952

    SURAT RUJUKAN
    No. 12 / / Pusk.M.Pajo

    Kepada
    Yth....................................................................
    POLI : ....................................................................
    Di –
    .............................................................
    Bersama ini kami kirim/rujuk Penderita :

    Nama : ........................................................................................................
    Umur : ........................................................................................................
    Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
    Alamat : ........................................................................................................
    No. BPJS : ........................................................................................................
    No. RM : ............
    Dengan Keluhan : ........................................................................................................
    ..............................................................................................................................................
    ..............................................................................................................................................
    T : .......................................................................... Mmhg.
    N : .......................................................................... X / menit.
    P : .......................................................................... X / menit.
    S : ........................................................................... C
    R. ALERGI : (Makanan) .................. (Udara) .................... (Obat) .....................
    TB : .............................
    BB : ............................
    L.PERUT : ............................
    NO. HP : ............................
    Diagnosa / DD (KODE ICD)...............................................................................................
    Terapi yang telah diberikan : ............................................................................................
    ..............................................................................................................................................
    Anabanua, .................................... 20....
    Dokter Pemeriksa

    ....................................................
    NIP. ..........................................

    ( ) AMBULANCE ( ) RUJUKAN RAWAT JALAN

    Anda mungkin juga menyukai