PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
Alamat Jl. Poros Pare Sengkang, Maniangpajo Kabupaten Wajo 90952 Alamat Jl. Poros Pare Sengkang, Maniangpajo Kabupaten Wajo 90952

STATUS PASIEN : UMUM BPJS STATUS PASIEN : UMUM BPJS

Nama Dokter : Tanggal Resep : Nama Dokter : Tanggal Resep :

No. Rekam Medis : Ruang/Poli : No. Rekam Medis : Ruang/Poli :
Nama Pasien : Diagnosa : Nama Pasien : Diagnosa :
Alamat : Riwayat : Alamat : Riwayat :
Tanggal Lahir/Usia : Tahun Alergi Obat : Ya / Tidak Tanggal Lahir/Usia : Tahun Alergi Obat : Ya / Tidak
Berat Badan : Kg Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak Berat Badan : Kg Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak
Tinggi Badan : cm Hamil/menyusui : Ya / Tidak Tinggi Badan : cm Hamil/menyusui : Ya / Tidak

VALIDASI FARMASI VALIDASI FARMASI

R/ Telaah Resep R/ Telaah Resep
Kejelasan penulisan resep Kejelasan penulisan resep
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tidak ada interaksi obat Tidak ada interaksi obat
Tidak ada Duplikasi Tidak ada Duplikasi
Telaah Obat Telaah Obat
Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Pemberian Tepat Rute Pemberian
Cek kadaluarsa Obat Cek kadaluarsa Obat
Jam Resep masuk: Penyerahan Jam Resep masuk: Penyerahan
Telaah Entri SIM Penyerahan Telaah Entri SIM Penyerahan

Etiket Pemeriksaan Penyerahan Etiket Pemeriksaan Penyerahan

Petugas Petugas
Bukti Penerimaan Obat dan Farmasi Bukti Penerimaan Obat dan Farmasi
Pemberian Informasi Pemberian Informasi
Penggunaan Obat Penggunaan Obat

Informasi yang Pasien/ Informasi yang Pasien/

diperoleh PIO kel. Pasien diperoleh PIO kel. Pasien

Dosis Dosis

Frek/Waktu Tepat Frek/Waktu Tepat

Minum Orang Minum Orang

Nama & Tanda Tangan Dokter Cara Pemakaian Nama & Tanda Tangan Dokter Cara Pemakaian

Efek Samping Efek Samping

Penyimpanan Penyimpanan

No. Hp : No. Hp :
KONFIRMASI PERUBAHAN KONFIRMASI PERUBAHAN
Tanggal / jam : Konfirmasi Via : Tanggal / jam : Konfirmasi Via :
Masalah sebelum Konfirmasi Menjadi Masalah sebelum Konfirmasi Menjadi

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
Alamat Jl. Poros Pare Sengkang, Maniangpajo Kabupaten Wajo 90952 Alamat Jl. Poros Pare Sengkang, Maniangpajo Kabupaten Wajo 90952

STATUS PASIEN : UMUM BPJS STATUS PASIEN : UMUM BPJS

Nama Dokter : Tanggal Resep : Nama Dokter : Tanggal Resep :

No. Rekam Medis : Ruang/Poli : No. Rekam Medis : Ruang/Poli :
Nama Pasien : Diagnosa : Nama Pasien : Diagnosa :
Alamat : Riwayat : Alamat : Riwayat :
Tanggal Lahir/Usia : Tahun Alergi Obat : Ya / Tidak Tanggal Lahir/Usia : Tahun Alergi Obat : Ya / Tidak
Berat Badan : Kg Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak Berat Badan : Kg Gangguan Fungsi Ginjal : Ya / Tidak
Tinggi Badan : cm Hamil/menyusui : Ya / Tidak Tinggi Badan : cm Hamil/menyusui : Ya / Tidak

VALIDASI FARMASI VALIDASI FARMASI

R/ Telaah Resep R/ Telaah Resep
Kejelasan penulisan resep Kejelasan penulisan resep
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Cara Pemberian Tepat Cara Pemberian
Tidak ada interaksi obat Tidak ada interaksi obat
Tidak ada Duplikasi Tidak ada Duplikasi
Telaah Obat Telaah Obat
Tepat Pasien Tepat Pasien
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Pemberian Tepat Rute Pemberian
Cek kadaluarsa Obat Cek kadaluarsa Obat
Jam Resep masuk: Penyerahan Jam Resep masuk: Penyerahan
Telaah Entri SIM Penyerahan Telaah Entri SIM Penyerahan
 Etiket Pemeriksaan Penyerahan Etiket Pemeriksaan Penyerahan

Petugas Petugas
Bukti Penerimaan Obat dan Farmasi Bukti Penerimaan Obat dan Farmasi
Pemberian Informasi Pemberian Informasi
Penggunaan Obat Penggunaan Obat

Informasi yang Pasien/ Informasi yang Pasien/

diperoleh PIO kel. Pasien diperoleh PIO kel. Pasien

Dosis Dosis

Frek/Waktu Tepat Frek/Waktu Tepat

Minum Orang Minum Orang

Nama & Tanda Tangan Dokter Cara Pemakaian Nama & Tanda Tangan Dokter Cara Pemakaian

Efek Samping Efek Samping

Penyimpanan Penyimpanan

No. Hp : No. Hp :
KONFIRMASI PERUBAHAN KONFIRMASI PERUBAHAN
Tanggal / jam : Konfirmasi Via : Tanggal / jam : Konfirmasi Via :
Masalah sebelum Konfirmasi Menjadi Masalah sebelum Konfirmasi Menjadi