NO NAMA OBAT DOSIS RUTE NAMA DR/ TANGGAL PEMBERIAN

TANDA TANGAN JAM PERAWAT JAM PERAWAT JAM

GGAL PEMBERIAN
PERAWAT JAM PERAWAT TTD APT
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE NAMA DR/ TANGGAL PEMBERIAN
TANDA TANGAN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN JAM PERAWAT PASIEN TTD APT
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU KELAS
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
6 Epinephrin inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet
9 Syntocinon inj 4 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
11 Syringe 10 cc 1 pcs
12 Syringe 3 cc 1 pcs
13 Syringe 5 cc 1 pcs
14 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet
15 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU VIP
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 8 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
4 Epinephrin inj 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo
7 Syringe 1 cc 1 pcs
8 Syringe 10 cc 1 pcs
9 Syringe 3 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
 CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag dewasa 1 pcs
2 Endotracheal tube 1 pcs
3 Mandrin ETT dewasa 1 pcs
4 Margil forcep dewasa 1 pcs
5 Nasal canul 1 pcs
6 Sungkup dewasa 1 pcs
7 Atropin sulfas inj 1 ampul
8 Ephinephrin inj 3 ampul
9 Dexamethason inj 1 ampul
10 Syringe 1 cc 2 pcs
11 NaCl 0,9% 25 cc 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Arixtra inj 3 amp
2 Atropin inj 35 ampul
3 Cedocard inj 3 ampul
4 Clopedin inj (Pethidin inj 2 ampul
5 Cordarone inj 2 ampul
6 Dextrose 40% 4 flabo
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 4 ampul
9 Dopamin inj 2 ampul
10 Epinephrin inj 25 ampul
11 Fargoxin 2 ampul
12 Herbesser inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo
16 Midazolam inj 3 ampul
17 Morphin inj 3 ampul
18 Nicardipin inj 2 ampul
19 Roxemid inj 7 ampul
20 Sibital inj 2 ampul
21 Stesolid inj 4 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
 Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK ANAK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
NO Nama Obat/Barang

Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
8 Syringe 1 cc 1 pcs
9 Syringe 10 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

TAHUN 2019
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang no
kunci

Jumlah

1 Atropin sulfas inj 5 ampul

2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
8 Syringe 1 cc 1 pcs
9 Syringe 10 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 3 pcs
 CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBSGYN
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Nifedipin 3 tablet
 4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag neonatus 1 set
2 Sungkup neonatus 1 set
3 Reservoir 1
4 Plester hypafix 1 roll
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
7 Laringoskop (blade 0, 00, 1) 1 set
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs
10 Spuit 3 cc 1 pcs
11 Spuit 5 cc 1 pcs
12 Spuit 10 cc 1 pcs
13 Spuit 20 cc 1 pcs
14 Spuit 50 cc 1 pcs
15 Abbocath no 24 2 pcs
16 Three way 1 pcs
17 Ext tube 1 pcs
18 Benang kasur 1 pcs
19 Plastik transparan 1
20 Kassa 5
21 Suction catheter no. 6 1 pcs
22 Suction catheter no. 8 1 pcs
23 Suction catheter no. 10 1 pcs
24 ETT no. 2,5 1 pcs
25 ETT no. 3 1 pcs
26 ETT no. 3,5 1 pcs
27 ETT no. 4 1 pcs
28 ETT no. 4,5 1 pcs
29 Microphore 1 roll
30 Dextrose 10% 1 kolf
31 Atropin sulfas inj 1 ampul
32 Epinephrin inj 1 ampul
33 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
34 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo
35 Aquabidest 25 mL 1 flabo
36 Tegaderm 1 pcs
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
 2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Stesolid rectal 10 mg 5 suppo
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 1 ampul
3 Stesolid inj 2 ampul
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
6 Syringe 1 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Syringe 3 cc 1 pcs
9 Syringe 5 cc 1 pcs
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 3 tablet
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Dexamethasone inj 2 pcs
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 2
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dexamethason inj 2 ampul
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 3 pcs
6 Syringe 10 cc 2 pcs
7 Syringe 3 cc 3 pcs
8 Syringe 5 cc 3 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
 Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Dexametason Inj 1 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Atropin sulfas inj 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 2 suppo
8 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard inj 2 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Dobuject inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Dopamin inj 3 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul
12 Fargoxin inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 Lasix inj 2 ampul
15 Meylon inj 3 flabo
16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
18 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul
19 Neo K inj 6 ampul
20 Perdipin inj 2 ampul
21 Raivas inj 2 ampul
22 Sibital inj 2 ampul
23 Stesolid inj 2 ampul
24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul
2 Aminophyllin inj 1 ampul
3 Atropin inj 5 ampul
4 Ca gluconas inj 1 ampul
 5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo
8 Dobutamin inj 1 ampul
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Epinephrin inj 5 ampul
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
12 Midazolam inj 1 ampul
13 Nokoba inj 1 ampul
14 Stesolid inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN VK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo
3 Calcium gluconas inj 1 ampul
4 Dextrose 40% 1 flabo
5 Epinephrin inj 10 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
8 NaCl 25 mL 1 flabo
9 Stesolid inj 2 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
11 Syringe 10 cc 1 pcs
12 Syringe 3 cc 1 pcs
13 Syringe 5 cc 1 pcs
14 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial
2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj 4 ampul
4 TSA 1 pcs
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 3 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Venflon no. 18 1 pcs
9 Venflon no. 20 1 pcs
10 Alkohol swab 1 pcs
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
 petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 6 ampul
2 Cedocard 5 mg tablet 1 tablet
3 Dexamethason inj 12 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 8 flabo
5 Ephinephrin inj 8 ampul
6 Stesolid inj 2 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT AMBULANS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag anak 1 pcs
2 Ambubag dewasa 1 pcs
3 Aspilet 80 mg 1 tablet
4 Atropin sulfat inj 1 ampul
5 Cedocard 5 mg 1 tablet
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 1 flabo
8 Dormicum inj 1 ampul
9 Ephinephrin inj 1 ampul
10 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
11 RL 1 flabo
12 Stesolid supp 10 mg 1 supp
13 Stesolid supp 5 mg `1 supp
14 Valisanbe 5 mg tab 1 tablet
15 Xylocain gel 1 pcs
16 Masker 1 pcs
17 Nasal O2 anak 1 pcs
18 Nasal O2 dewasa 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
21 Oropharyngeal anak 1 pcs
22 Oropharyngeal bayi 1 pcs
23 Oropharyngeal dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
25 Thermometer raksa 1 pcs
26 Venflon no. 18 1 pcs
27 Venflon no. 20 1 pcs
28 Venflon no. 22 1 pcs
29 Iv catheter no. 24 1 pcs
30 Bag Valve mask anak 1 pcs
31 Bag Valve mask dewasa 1 pcs
32 ETT no. 2,5 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
34 ETT no. 3,5 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
36 ETT no. 4,5 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
39 ETT no. 6,5 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
41 ETT no. 7,5 1 pcs
42 Sarung tangan no 7 1 pcs
43 Stetoskop dewasa 1 pcs
44 Stylet bayi/anak/dewasa 1 pcs
45 Suction catheter no.8 1 pcs
46 Suction tube 1` pcs
47 TSPA 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
 CHECKLIST EMERGENCY KIT BLUE TEAM
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Captopril 25 mg 2 tablet
3 Cedocard tablet 3 tablet
4 Cordarone inj 1 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 4 flabo
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dopamet 250 mg tablet 3 tablet
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Dormicum inj 1 ampul
11 Ephinephrin inj 6 ampul
12 Fargoxin inj 1 ampul
13 Gelofusin infus 1 flabo
14 Herbesser inj 1 ampul
15 Ikaphen inj 1 ampul
16 Kalsium glukonas inj 1 ampul
17 Lasix inj 1 ampul
18 Lidocain inj 1 ampul
19 MgSO4 40% inj 2 flabo
20 Na bicarbonas inj 1 flabo
21 Perdipine inj 1 ampul
22 RL infus 1 flabo
23 Sibital inj 1 ampul
24 Sulfas atropin inj 1 ampul
25 Stesolid inj 1 ampul
26 Stesolid supp 5 mg 1 supp
27 Stesolid supp 10 mg 1 supp
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Syringe 10 cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs
6 Syringe 5 cc 1 pcs
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Syringe 10 cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs
6 Syringe 5 cc 1 pcs
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait

CHECKLIST EMERGENCY KIT LABORATORIUM PA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
3 Dexamethasone inj 1 ampul
4 Ephinephrin inj 1 ampul
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
 CHECKLIST EMERGENCY KIT POLI UMUM
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 1 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
 DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB
SPESIALIS TAHUN 2019
Keluar Masuk ED NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 3 pcs
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED

Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
 DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN
2019
Keluar Masuk ED NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial
2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj ampul
4 TSA 1 pcs
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 3 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Venflon no. 18 1 pcs
9 Venflon no. 20 1 pcs
10 Alkohol swab 1 pcs
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED

Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED
Keluar Masuk ED

DAFTAR KIT EMERGENSI LABORATORIUM PA

TAHUN 2019
Keluar Masuk ED NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
3 Dexamethasone inj 1 ampul
4 Ephinephrin inj 1 ampul
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs
Keluar Masuk ED
 DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN
IBU KELAS TAHUN 2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul Apr-21
2 Atropin sulfas inj 8 ampul Nov-19
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul Nov-21
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul Jan-20
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo Apr-19
6 Epinephrin inj 2 ampul Mar-21
7 Metvell inj 3 ampul Nov-19
8 Nifedipin tab 1 tablet Aug-19
9 Syntocinon inj 4 ampul Jun-21
10 Syringe 1 cc 1 pcs Dec-21
11 Syringe 10 cc 1 pcs Apr-22
12 Syringe 3 cc 1 pcs Feb-22
13 Syringe 5 cc 1 pcs Jan-22
14 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet Feb-21
15 Wippy 4 pcs Jun-22

DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN

IBU VIP TAHUN 2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 8 ampul Feb-20
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet Jan-19
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo Nov-22
4 Epinephrin inj 2 ampul Aug-19
5 Stesolid inj 2 ampul Feb-23
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo Jan-23
7 Syringe 1 cc 1 pcs Feb-23
8 Syringe 10 cc 1 pcs Jan-23
9 Syringe 3 cc 1 pcs Jul-23
10 Syringe 5 cc 1 pcs May-23
11 Wippy 4 pcs Mar-21

DAFTAR KIT EMERGENCY KIT IGD MOBILE TAHUN

2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Ambubag dewasa 1 pcs
2 Endotracheal tube 1 pcs
3 Mandrin ETT dewasa 1 pcs
4 Margil forcep dewasa 1 pcs
5 Nasal canul 1 pcs
6 Sungkup dewasa 1 pcs
7 Atropin sulfas inj 1 ampul
8 Ephinephrin inj 3 ampul
 9 Dexamethason inj 1 ampul
10 Syringe 1 cc 2 pcs
11 NaCl 0,9% 25 cc 1 flabo

DAFTAR KIT EMERGENCY IGD TROLLEY TAHUN 2019

NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE

1 Arixtra inj 3 amp
2 Atropin inj 35 ampul
3 Cedocard inj 3 ampul
4 Clopedin inj (Pethidin inj 2 ampul
5 Cordarone inj 2 ampul
6 Dextrose 40% 4 flabo
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 4 ampul
9 Dopamin inj 2 ampul
10 Epinephrin inj 25 ampul
11 Fargoxin 2 ampul
12 Herbesser inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo
16 Midazolam inj 3 ampul
17 Morphin inj 3 ampul
18 Nicardipin inj 2 ampul
19 Roxemid inj 7 ampul
20 Sibital inj 2 ampul
21 Stesolid inj 4 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul Nov-19
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul Jun-19
4 ISDN 3 tablet Apr-21
5 Syringe 1 cc 1 pcs Mar-19
6 Syringe 10 cc 1 pcs Apr-20
7 Syringe 3 cc 1 pcs Nov-20
8 Syringe 5 cc 1 pcs Mar-21
9 Wippy 3 pcs Apr-20

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK ANAK

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
8 Syringe 1 cc 1 pcs
9 Syringe 10 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 3 pcs

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK OBSGYN

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Nifedipin 3 tablet
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 4 pcs

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN KBBL

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Ambubag neonatus 1 set
2 Sungkup neonatus 1 set
3 Reservoir 1
4 Plester hypafix 1 roll
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
7 Laringoskop (blade 0, 00, 1) 1 set
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs Sep-21
10 Spuit 3 cc 1 pcs Aug-21
11 Spuit 5 cc 1 pcs Mar-19
12 Spuit 10 cc 1 pcs Sep-21
13 Spuit 20 cc 1 pcs Feb-21
14 Spuit 50 cc 1 pcs Jul-21
15 Abbocath no 24 2 pcs Aug-21
16 Three way 1 pcs Jan-19
17 Ext tube 1 pcs Jul-21
18 Benang kasur 1 pcs
19 Plastik transparan 1
20 Kassa 5
21 Suction catheter no. 6 1 pcs Feb-21
22 Suction catheter no. 8 1 pcs Jan-21
23 Suction catheter no. 10 1 pcs Sep-20
24 ETT no. 2,5 1 pcs
25 ETT no. 3 1 pcs 23/02/2021
26 ETT no. 3,5 1 pcs 6/3/2021
27 ETT no. 4 1 pcs 4/3/2021
28 ETT no. 4,5 1 pcs
29 Microphore 1 roll 28/09/2018
30 Dextrose 10% 1 kolf Sep-20
31 Atropin sulfas inj 1 ampul Feb-19
32 Epinephrin inj 1 ampul Feb-19
33 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo 31/10/2019
34 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo
35 Aquabidest 25 mL 1 flabo 5/9/2019
36 Tegaderm 1 pcs 19/03/2021
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs Jun-21

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

KELAS TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 4 ampul Jun-19
2 Epinephrin inj 2 ampul Mar-20
3 Stesolid rectal 10 mg 5 suppo Feb-19
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo Aug-19
5 Syringe 1 cc 1 pcs Mar-21
6 Syringe 10 cc 1 pcs Mar-21
7 Syringe 3 cc 1 pcs Mar-21
8 Syringe 5 cc 1 pcs Mar-21
9 Wippy 4 pcs Mar-20

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

VIP TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 5 ampul Feb-20
2 Epinephrin inj 1 ampul Jun-19
3 Stesolid inj 2 ampul Aug-20
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo May-19
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo Aug-20
6 Syringe 1 cc 1 pcs Aug-22
7 Syringe 10 cc 1 pcs Sep-22
8 Syringe 3 cc 1 pcs Oct-22
9 Syringe 5 cc 1 pcs Sep-21
10 Wippy 4 pcs Dec-20

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 1

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul Jul-21
2 Cedocard 5 mg tab 3 tablet Jul-21
3 Epinephrin inj 2 ampul Nov-20
4 Stesolid inj 1 ampul Nov-22
5 Syringe 1 cc 1 pcs Nov-23
6 Syringe 10 cc 1 pcs Oct-23
7 Syringe 3 cc 1 pcs Nov-23
8 Syringe 5 cc 1 pcs Nov-23
9 Dexamethasone inj 2 Pcs May-21
10 Wippy 4 pcs May-19

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 2

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul Feb-20
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet Apr-19
3 Dexamethason inj 2 ampul May-21
3 Epinephrin inj 2 ampul Nov-20
4 Stesolid inj 1 ampul Nov-22
5 Syringe 1 cc 3 pcs Aug-23
6 Syringe 10 cc 2 pcs Jul-23
7 Syringe 3 cc 3 pcs Oct-23
8 Syringe 5 cc 3 pcs Aug-23
9 Wippy 4 pcs 1-May-2019

DAFTAR KIT EMERGENSI

ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI TAHUN 2019

NO Nama Obat Jumlah EXP DATE

1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard inj 2 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Dobuject inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Dopamin inj 3 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul
12 Fargoxin inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 Lasix inj/Furosemid innj 2 ampul
15 Meylon inj 3 flabo
16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
18 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul
19 Neo K inj 6 ampul
20 Perdipin inj 2 ampul
21 Raivas inj 2 ampul
22 Sibital inj 2 ampul
23 Stesolid inj 2 ampul
24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN OK

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul
2 Aminophyllin inj 1 ampul
3 Atropin inj 5 ampul
4 Ca gluconas inj 1 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo
8 Dobutamin inj 1 ampul
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Epinephrin inj 5 ampul
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
12 Midazolam inj 1 ampul
13 Nokoba inj 1 ampul
14 Stesolid inj 1 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN VK

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo
3 Calcium gluconas inj 1 ampul
4 Dextrose 40% 1 flabo
5 Epinephrin inj 10 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
 8 NaCl 25 mL 1 flabo
9 Stesolid inj 2 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
11 Syringe 10 cc 1 pcs
12 Syringe 3 cc 1 pcs
13 Syringe 5 cc 1 pcs
14 Wippy 4 pcs

DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN

2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial Oct-19
2 Ephinephrin inj 2 ampul Jun-19
3 Dexamethason inj ampul Sep-20
4 TSA 1 pcs Feb-19
5 Syringe 1 cc 1 pcs Aug-23
6 Syringe 3 cc 1 pcs Jun-23
7 Syringe 10 cc 1 pcs Dec-20
8 Venflon no. 18 1 pcs Mar-19
9 Venflon no. 20 1 pcs Mar-19
10 Alkohol swab 1 pcs Feb-21
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo Sep-21
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs Apr-19
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul Apr-20
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo Sep-23
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo Oct-20

DAFTAR KIT EMERGENSI HEMODIALISA TAHUN

2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Cedocard 5 mg tablet 1 tablet
3 Dexamethason inj 6 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 9 ampul
5 Ephinephrin inj 4 ampul
6 Stesolid inj 1 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI AMBULANS TAHUN

2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Ambubag anak 1 pcs
2 Ambubag dewasa 1 pcs
3 Aspilet 80 mg 1 tablet
4 Atropin sulfat inj 1 ampul
5 Cedocard 5 mg 1 tablet
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 1 flabo
8 Dormicum inj 1 ampul
9 Ephinephrin inj 1 ampul
10 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
11 RL 1 flabo
12 Stesolid supp 10 mg 1 supp
13 Stesolid supp 5 mg `1 supp
14 Valisanbe 5 mg tab 1 tablet
15 Xylocain gel 1 pcs
16 Masker 1 pcs
17 Nasal O2 anak 1 pcs
18 Nasal O2 dewasa 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
21 Oropharyngeal anak 1 pcs
22 Oropharyngeal bayi 1 pcs
23 Oropharyngeal dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
25 Thermometer raksa 1 pcs
26 Venflon no. 18 1 pcs
27 Venflon no. 20 1 pcs
28 Venflon no. 22 1 pcs
29 Iv catheter no. 24 1 pcs
30 Bag Valve mask anak 1 pcs
31 Bag Valve mask dewasa 1 pcs
32 ETT no. 2,5 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
34 ETT no. 3,5 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
36 ETT no. 4,5 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
39 ETT no. 6,5 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
41 ETT no. 7,5 1 pcs
42 Sarung tangan no 7 1 pcs
43 Stetoskop dewasa 1 pcs
44 Stylet bayi/anak/dewasa 1 pcs
45 Suction catheter no.8 1 pcs
46 Suction tube 1` pcs
47 TSPA 1 pcs
 DAFTAR KIT EMERGENSI KIT BLUE TEAM
TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Captopril 25 mg 2 tablet
3 Cedocard tablet 3 tablet
4 Cordarone inj 1 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 4 flabo
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dopamet 250 mg tablet 3 tablet
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Dormicum inj 1 ampul
11 Ephinephrin inj 6 ampul
12 Fargoxin inj 1 ampul
13 Gelofusin infus 1 flabo
14 Herbesser inj 1 ampul
15 Ikaphen inj 1 ampul
16 Kalsium glukonas inj 1 ampul
17 Lasix inj 1 ampul
18 Lidocain inj 1 ampul
19 MgSO4 40% inj 2 flabo
20 Na bicarbonas inj 1 flabo
21 Perdipine inj 1 ampul
22 RL infus 1 flabo
23 Sibital inj 1 ampul
24 Sulfas atropin inj 1 ampul
25 Stesolid inj 1 ampul
26 Stesolid supp 5 mg 1 supp
27 Stesolid supp 10 mg 1 supp

DAFTAR KIT EMERGENSI KIT PERAWATAN

KEMOTERAPI TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Syringe 10 cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs
6 Syringe 5 cc 1 pcs
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
 DAFTAR KIT EMERGENSI LABORATORIUM PA
TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
3 Dexamethasone inj 1 ampul
4 Ephinephrin inj 1 ampul
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM BPJS

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Dexametason Inj 1 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Atropin sulfas inj 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 2 suppo
8 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK LAIN-LAIN

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 4 ampul Feb-20
2 Epinephrin inj 5 ampul Mar-21
3 Syringe 1 cc 1 pcs Jan-23
4 Syringe 10 cc 1 pcs Jun-23
5 Syringe 3 cc 1 pcs Apr-23
6 Syringe 5 cc 1 pcs Apr-23
7 Wippy 4 pcs Jun-22
8 Venflon no. 20 3 suppo Sep-22
9 Venflon no. 22 1 pcs Jul-22
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU KELAS
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
6 Epinephrin inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet
9 Syntocinon inj 4 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
11 Syringe 10 cc 1 pcs
12 Syringe 3 cc 1 pcs
13 Syringe 5 cc 1 pcs
14 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet
15 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU VIP
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 8 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
4 Epinephrin inj 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo
7 Syringe 1 cc 1 pcs
8 Syringe 10 cc 1 pcs
9 Syringe 3 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
 Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag dewasa 1 pcs
2 Endotracheal tube 1 pcs
3 Mandrin ETT dewasa 1 pcs
4 Margil forcep dewasa 1 pcs
5 Nasal canul 1 pcs
6 Sungkup dewasa 1 pcs
7 Atropin sulfas inj 1 ampul
8 Ephinephrin inj 3 ampul
9 Dexamethason inj 1 ampul
10 Syringe 1 cc 2 pcs
11 NaCl 0,9% 25 cc 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Arixtra inj 3 amp
2 Atropin inj 35 ampul
3 Cedocard inj 3 ampul
4 Clopedin inj (Pethidin inj 2 ampul
5 Cordarone inj 2 ampul
6 Dextrose 40% 4 flabo
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 4 ampul
9 Dopamin inj 2 ampul
10 Epinephrin inj 25 ampul
11 Fargoxin 2 ampul
12 Herbesser inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 KCl 9 flabo
15 Meylon 6 flabo
16 Midazolam inj 3 ampul
17 Morphin inj 3 ampul
18 Nicardipin inj 2 ampul
19 Roxemid inj 7 ampul
20 Sibital inj 2 ampul
21 Stesolid inj 4 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK ANAK
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
8 Syringe 1 cc 1 pcs
9 Syringe 10 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 3 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS

TAHUN 2019
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB SPESIALIS
TAHUN 2019
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang no
kunci

Jumlah

1 Atropin sulfas inj 5 ampul

2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
8 Syringe 1 cc 1 pcs
9 Syringe 10 cc 1 pcs
10 Syringe 5 cc 1 pcs
11 Wippy 3 pcs
 CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBSGYN
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Nifedipin 3 tablet
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag neonatus 1 set
2 Sungkup neonatus 1 set
3 Reservoir 1
4 Plester hypafix 1 roll
5 Gunting 1 pcs
6 Mandrin 1
7 Laringoskop (blade 0, 00, 1) 1 set
8 Neo puff 1 set
9 Spuit 1cc 1 pcs
10 Spuit 3 cc 1 pcs
11 Spuit 5 cc 1 pcs
12 Spuit 10 cc 1 pcs
13 Spuit 20 cc 1 pcs
14 Spuit 50 cc 1 pcs
15 Abbocath no 24 2 pcs
16 Three way 1 pcs
17 Ext tube 1 pcs
18 Benang kasur 1 pcs
19 Plastik transparan 1
20 Kassa 5
21 Suction catheter no. 6 1 pcs
22 Suction catheter no. 8 1 pcs
23 Suction catheter no. 10 1 pcs
24 ETT no. 2,5 1 pcs
25 ETT no. 3 1 pcs
26 ETT no. 3,5 1 pcs
27 ETT no. 4 1 pcs
28 ETT no. 4,5 1 pcs
29 Microphore 1 roll
30 Dextrose 10% 1 kolf
31 Atropin sulfas inj 1 ampul
32 Epinephrin inj 1 ampul
33 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
34 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo
35 Aquabidest 25 mL 1 flabo
36 Tegaderm 1 pcs
37 Sarung tangan steril no. 6,5 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
 Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Stesolid rectal 10 mg 5 suppo
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 1 ampul
3 Stesolid inj 2 ampul
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
6 Syringe 1 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Syringe 3 cc 1 pcs
 9 Syringe 5 cc 1 pcs
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 3 tablet
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Dexamethasone inj 2 pcs
10 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 2
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dexamethason inj 2 ampul
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul
5 Syringe 1 cc 3 pcs
6 Syringe 10 cc 2 pcs
7 Syringe 3 cc 3 pcs
8 Syringe 5 cc 3 pcs
9 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Dexametason Inj 1 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
 4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Atropin sulfas inj 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 2 suppo
8 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard inj 2 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Dobuject inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Dopamin inj 3 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul
12 Fargoxin inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 Lasix inj 2 ampul
15 Meylon inj 3 flabo
16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
18 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul
19 Neo K inj 6 ampul
20 Perdipin inj 2 ampul
21 Raivas inj 2 ampul
22 Sibital inj 2 ampul
23 Stesolid inj 2 ampul
24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul
2 Aminophyllin inj 1 ampul
3 Atropin inj 5 ampul
4 Ca gluconas inj 1 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo
8 Dobutamin inj 1 ampul
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Epinephrin inj 5 ampul
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
12 Midazolam inj 1 ampul
13 Nokoba inj 1 ampul
14 Stesolid inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN VK
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo
3 Calcium gluconas inj 1 ampul
4 Dextrose 40% 1 flabo
5 Epinephrin inj 10 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
8 NaCl 25 mL 1 flabo
9 Stesolid inj 2 ampul
10 Syringe 1 cc 1 pcs
11 Syringe 10 cc 1 pcs
12 Syringe 3 cc 1 pcs
13 Syringe 5 cc 1 pcs
14 Wippy 4 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial
 2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj 4 ampul
4 TSA 1 pcs
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 3 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Venflon no. 18 1 pcs
9 Venflon no. 20 1 pcs
10 Alkohol swab 1 pcs
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk
1 Atropin sulfas inj 6 ampul
2 Cedocard 5 mg tablet 1 tablet
3 Dexamethason inj 12 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 8 flabo
5 Ephinephrin inj 8 ampul
6 Stesolid inj 2 ampul
petugas farmasi
 petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT AMBULANS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag anak 1 pcs
2 Ambubag dewasa 1 pcs
3 Aspilet 80 mg 1 tablet
4 Atropin sulfat inj 1 ampul
5 Cedocard 5 mg 1 tablet
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 1 flabo
8 Dormicum inj 1 ampul
9 Ephinephrin inj 1 ampul
10 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
11 RL 1 flabo
12 Stesolid supp 10 mg 1 supp
13 Stesolid supp 5 mg `1 supp
14 Valisanbe 5 mg tab 1 tablet
15 Xylocain gel 1 pcs
16 Masker 1 pcs
17 Nasal O2 anak 1 pcs
18 Nasal O2 dewasa 1 pcs
19 NRM anak 1 pcs
20 NRM dewasa 1 pcs
21 Oropharyngeal anak 1 pcs
22 Oropharyngeal bayi 1 pcs
23 Oropharyngeal dewasa 1 pcs
24 Pen light 1 pcs
25 Thermometer raksa 1 pcs
26 Venflon no. 18 1 pcs
27 Venflon no. 20 1 pcs
28 Venflon no. 22 1 pcs
29 Iv catheter no. 24 1 pcs
30 Bag Valve mask anak 1 pcs
31 Bag Valve mask dewasa 1 pcs
32 ETT no. 2,5 1 pcs
33 ETT no. 3 1 pcs
34 ETT no. 3,5 1 pcs
35 ETT no. 4 1 pcs
36 ETT no. 4,5 1 pcs
37 ETT no. 5 1 pcs
38 ETT no. 6 1 pcs
39 ETT no. 6,5 1 pcs
40 ETT no. 7 1 pcs
41 ETT no. 7,5 1 pcs
42 Sarung tangan no 7 1 pcs
43 Stetoskop dewasa 1 pcs
44 Stylet bayi/anak/dewasa 1 pcs
45 Suction catheter no.8 1 pcs
46 Suction tube 1` pcs
47 TSPA 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT BLUE TEAM

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Captopril 25 mg 2 tablet
3 Cedocard tablet 3 tablet
4 Cordarone inj 1 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 4 flabo
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Doburan inj 1 ampul
8 Dopamet 250 mg tablet 3 tablet
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Dormicum inj 1 ampul
11 Ephinephrin inj 6 ampul
12 Fargoxin inj 1 ampul
13 Gelofusin infus 1 flabo
14 Herbesser inj 1 ampul
15 Ikaphen inj 1 ampul
16 Kalsium glukonas inj 1 ampul
17 Lasix inj 1 ampul
18 Lidocain inj 1 ampul
19 MgSO4 40% inj 2 flabo
20 Na bicarbonas inj 1 flabo
21 Perdipine inj 1 ampul
22 RL infus 1 flabo
23 Sibital inj 1 ampul
24 Sulfas atropin inj 1 ampul
25 Stesolid inj 1 ampul
26 Stesolid supp 5 mg 1 supp
27 Stesolid supp 10 mg 1 supp
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Syringe 10 cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs
 6 Syringe 5 cc 1 pcs
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Syringe 10 cc 1 pcs
5 Syringe 3 cc 1 pcs
6 Syringe 5 cc 1 pcs
7 Wippy 3 pcs
8 Dexamethasone inj 5 ampul
9 Stesolid injek 2 ampul
10 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT LABORATORIUM PA
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
3 Dexamethasone inj 1 ampul
4 Ephinephrin inj 1 ampul
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB
SPESIALIS TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 10 cc 1 pcs
7 Syringe 3 cc 1 pcs
8 Syringe 5 cc 1 pcs
9 Wippy 3 pcs
 DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN
2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Methylprednisolon 125 mg inj 1 vial
 2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj ampul
4 TSA 1 pcs
5 Syringe 1 cc 1 pcs
6 Syringe 3 cc 1 pcs
7 Syringe 10 cc 1 pcs
8 Venflon no. 18 1 pcs
9 Venflon no. 20 1 pcs
10 Alkohol swab 1 pcs
11 Aquabidest 25 mL 1 flabo
12 Microphore ½ inchi 1 pcs
13 Tegaderm kecil 1 pcs
14 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
15 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
16 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo

ED
 DAFTAR KIT EMERGENSI LABORATORIUM PA
TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
3 Dexamethasone inj 1 ampul
4 Ephinephrin inj 1 ampul
5 Lasix inj 1 pcs
6 Atropin sulfas inj 5 pcs
7 Stesolid inj 1 pcs
 CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU KELAS
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
6 Epinephrin inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet
9 Syntocinon inj 4 ampul
10 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN IBU VIP

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 8 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo
4 Epinephrin inj 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
 Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (MOBILE)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama Pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Ambubag dewasa 1 pcs
2 Endotracheal tube 1 pcs
3 Mandrin ETT dewasa 1 pcs
4 Margil forcep dewasa 1 pcs
5 Nasal canul 1 pcs
6 Sungkup dewasa 1 pcs
7 Atropin sulfas inj 1 ampul
8 Ephinephrin inj 3 ampul
9 Dexamethason inj 1 ampul
10 Syringe 1 cc 2 pcs
11 NaCl 0,9% 25 cc 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT IGD (TROLLEY)

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Arixtra inj 2 amp
2 Atropin inj 15 ampul
3 Cordarone inj 2 ampul
 4 Cedocard inj 2 ampul
5 Dextrose 40% 10 flabo
6 Doburan inj/Dobutamin inj 1 ampul
7 Dopamin inj/Udopa 2 ampul
8 Epinephrin inj 10 ampul
9 Fargoxin 2 ampul
10 Ikaphen inj/Phenitoin 5 ampul
11 Meylon 5 flabo
12 Midazolam inj/Dormicum 2 ampul
13 Nicardipin inj 2 ampul
14 Furosemid inj/Lasix 2/2 ampul
15 Raivas inj 2 ampul
16 Sibital inj 2 ampul
17 Stesolid inj 3 ampul
18 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
19 Stesolid 5 mg rectal 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK SUB SPESIALIS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK ANAK
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT POLIKLINIK OBGYN

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tgl/Jam
Nama pasien
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Nifedipin 3 tablet
4 Stesolid inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KBBL

 RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Dextrose 10% 1 kolf
2 Atropin sulfas inj 1 ampul
3 Epinephrin inj 1 ampul
4 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
5 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo
6 Aquabidest 25 mL 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK KELAS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 2 ampul
2 Epinephrin inj 1 ampul
3 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
4 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ANAK VIP

RS HERMINA DEPOK
 TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Stesolid inj 2 ampul
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo
5 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 1

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 2 ampul
5 Dexamethasone inj 2 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM 2

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
 Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Dexamethason inj 2 ampul
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN UMUM BPJS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Dexametason Inj 1 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
3 Nifedipin tab 3 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Atropin sulfas inj 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 3 suppo
8 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN ICU/PICU/NICU/PERINATOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard inj 2 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Dobuject inj 1 ampul
8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Dopamin inj 3 ampul
10 Ephedrin inj 8 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul
12 Fargoxin inj 2 ampul
13 Ikaphen inj 2 ampul
14 Lasix inj 2 ampul
15 Meylon inj 3 flabo
16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
18 Midazolam inj (dormicum inj) 1 ampul
19 Neo K inj 6 ampul
20 Perdipin inj 2 ampul
21 Raivas inj 2 ampul
22 Sibital inj 2 ampul
23 Stesolid inj 2 ampul
24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN OK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
 NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Adona inj/ Crome inj 2 ampul
2 Aminophyllin inj 1 ampul
3 Atropin inj 5 ampul
4 Ca gluconas inj 1 ampul
5 Cordarone inj 1 ampul
6 Dexamethason inj 1 ampul
7 Dextrose 40% 25 mL 1 plabo
8 Dobutamin inj 1 ampul
9 Dopamin inj 1 ampul
10 Epinephrin inj 5 ampul
11 MgSO4 40% 25 mL 2 plabo
12 Midazolam inj 1 ampul
13 Nokoba inj 1 ampul
14 Stesolid inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN VK

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo
3 Calcium gluconas inj 1 ampul
4 Dextrose 40% 1 flabo
5 Epinephrin inj 10 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
8 NaCl 25 mL 1 flabo
9 Stesolid inj 2 ampul
10 Atropin sulfas inj 8 ampul
petugas farmasi
 petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT RADIOLOGI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Methylprednisolon 125 mg in 1 vial
2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj 4 ampul
4 Aquabidest 25 mL 1 flabo
5 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
6 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
7 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT HEMODIALISA

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Cedocard 5 mg tablet/ISDN 1 tablet
3 Dexamethason inj 6 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 9 ampul
5 Ephinephrin inj 4 ampul
6 Stesolid inj 1 ampul
 petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT AMBULANS

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aspilet 80 mg 1 tablet
2 Atropin sulfat inj 1 ampul
3 Cedocard 5 mg 1 tablet
4 Dexamethason inj 1 ampul
5 Dextrose 40% 1 flabo
6 Dormicum inj 1 ampul
7 Ephinephrin inj 1 ampul
8 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
9 RL 1 flabo
10 Stesolid supp 10 mg 1 supp
11 Stesolid supp 5 mg `1 supp
12 Valisanbe 5 mg tab 1 tablet
13 Xylocain gel 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT BLUE TEAM

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
 NO Nama Obat/Barang

Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Amiodaron injeksi 8 ampul
2 Nicardipin inj 1 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul
4 Dobutamin inj 2 ampul
5 Dexamethason inj 2 ampul
6 Stesolid injeksi 2 ampul
7 Epinephrin inj 5 ampul
8 Fenitoin injeksi 2 ampul
9 Lidocain inj 1 ampul
10 Sibital inj 1 ampul
11 Fargoxin inj 1 ampul
12 Sulfas atropin inj 2 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT PERAWATAN KEMOTERAPI

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Dexamethasone inj 5 ampul
5 Stesolid injeksi 2 ampul
6 Fresofol inj 1 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY KIT LABORATORIUM PA

 RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Aminophyllin inj 1 ampul
2 Dexamethasone inj 1 ampul
3 Ephinephrin inj 1 ampul
4 Lasix inj 1 pcs
5 Atropin sulfas inj 5 pcs
6 Stesolid inj 1 pcs
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan

CHECKLIST EMERGENCY RUANG EEG

RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 ISDN tablet 1 tablet
2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Atropin sulfat inj 3 ampul
4 Stesolid inj 2 ampul
5 Stesolid 5 mg supp 1 suppo
6 Stesolid 10 mg supp 1 suppo
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
 CHECKLIST EMERGENCY POLIKLINIK UMUM
RS HERMINA DEPOK
TAHUN .........................
BULAN : .................................................
Tanggal
Jam
NO Nama Obat/Barang
no kunci
Jumlah Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED Keluar Masuk ED
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Ephinephrin inj 5 ampul
petugas farmasi
petugas unit terkait
Keterangan
Keluar Masuk ED
 DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN DAFTAR KIT EMERGENCY ICU
IBU KELAS TAHUN 2019 TAHUN 2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE No. NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Aminophyllin inj 1 ampul 1 Aminophyllin inj 3 ampul
2 Atropin sulfas inj 8 ampul 2 Atropin sulfas inj 9 ampul
3 Calcium Gluconas inj 1 ampul 3 Calcium Gluconas inj 7 ampul
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul 4 Cedocard inj 2 ampul
5 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo 5 Amiodarone inj 1 ampul
6 Epinephrin inj 2 ampul 6 Dexamethason inj 2 ampul
7 Metvell inj 3 ampul 7 Dobuject inj 1 ampul
8 Nifedipin tab 1 tablet 8 Dobutamin inj 2 ampul
9 Syntocinon inj 4 ampul 9 Dopamin inj 3 ampul
10 Valisanbe 2 mg tab 1 tablet 10 Ephedrin inj 8 ampul
11 Epinephrin inj 17 ampul
DAFTAR KIT EMERGENCY PERAWATAN 12 Fargoxin inj 2 ampul
IBU VIP TAHUN 2019 13 Phenytoin inj 2 ampul
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE 14 Lasix inj 2 ampul
1 Atropin sulfas inj 8 ampul 15 Meylon inj 3 flabo
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet 16 MgSO4 inj 20% 2 flabo
3 Dextrose 40% 25 mL 1 flabo 17 MgSO4 inj 40% 4 flabo
4 Epinephrin inj 2 ampul 18 Midazolam inj 1 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul 19 Phitomenadion Inj 6 ampul
6 Stesolid rectal 10 mg 2 suppo 20 Nicardipin inj 2 ampul
21 Norephinephrin inj 2 ampul
22 Sibital inj 2 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK SUB 23 Stesolid inj 2 ampul
SPESIALIS TAHUN 2019 24 Stesolid rectal 5 mg 1 suppo
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
 1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Dextrose 40% 1 flabo
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 ISDN 3 tablet

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK ANAK

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 NaCl 25 mL 1 flabo
4 Sibital inj 1 ampul
5 Stesolid inj 1 ampul
6 Stesolid 10 mg supp 2 suppo
7 Stesolid 5 mg supp 1 suppo

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK OBSGYN

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 10 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Nifedipin 3 tablet
4 Stesolid inj 1 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN KBBL

TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE
1 Dextrose 10% 1 kolf
2 Atropin sulfas inj 1 ampul
3 Epinephrin inj 1 ampul
4 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo
5 NaCl 0,9% 25 mL 1 flabo
6 Aquabidest 25 mL 1 flabo

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN

KELAS TAHUN 2019 ANAK KELAS TAHUN 2019
NO Nama Obat JUMLAH EXP DATE NO Nama Obat
1
Atropin sulfas inj 2 ampul 1
Atropin sulfas
inj
2 Epinephrin inj 1 ampul 2 Epinephrin inj
3
Stesolid rectal 10 mg 3 suppo 3
Stesolid rectal
10 mg
4
Stesolid rectal 5 mg 3 suppo 4
Stesolid rectal 5
mg

DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN ANAK

VIP TAHUN 2019 DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE UMUM BPJS TAHUN 2019
1 Atropin sulfas inj 5 ampul NO Nama Obat
Epinephrin inj 5 ampul Dexametason Inj
2 1
3 Stesolid inj 2 ampul 2 Epinephrin inj
4 Stesolid rectal 10 mg 3 suppo 3 Nifedipin tab
Stesolid rectal 5 mg 3 suppo Cedocard 5 mg
5 4
tab
5 Stesolid inj
Atropin sulfas
6
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 1 inj
TAHUN 2019 Stesolid rectal
7
10 ng
Stesolid rectal 5
8
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE mg
 1 Atropin sulfas inj 20 ampul
2 Cedocard 5 mg tab 2 tablet
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 2 ampul
5 Dexamethasone inj 2 Pcs DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
ANAK VIP TAHUN 2019
NO Nama Obat
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM 2
TAHUN 2019 1
Atropin sulfas
inj
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE 2 Epinephrin inj
1 Atropin sulfas inj 10 ampul 3 Stesolid inj
2
Cedocard 5 mg tab 2 tablet 4
Stesolid rectal
10 mg
3
Dexamethason inj 2 ampul 5
Stesolid rectal 5
mg
3 Epinephrin inj 2 ampul
4 Stesolid inj 1 ampul DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN
ANAK VIP TAHUN 2019
NO Nama Obat
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN VK
TAHUN 2019 1
Atropin sulfas
inj
NO Nama Obat Jumlah Exp Date 2 Epinephrin inj
1 Aminophyllin inj 1 ampul 3 Stesolid inj
2 Aquabidest 25 mL 1 flabo 4
Stesolid rectal
10 mg
3 Calcium gluconas inj 1 ampul 5
Stesolid rectal 5
mg
4 Dextrose 40% 1 flabo
5 Epinephrin inj 10 ampul
6 Meylon 3 flabo
7 MgSO4 40% 4 flabo
 8 NaCl 25 mL 1 flabo
9 Stesolid inj 2 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI RADIOLOGI TAHUN 2019

NO Nama Obat Jumlah EXP DATE

1 Methylprednisolon 125 mg 1 vial
2 Ephinephrin inj 2 ampul
3 Dexamethason inj ampul
4 Aquabidest 25 mL 1 flabo
5 Ondavell inj 4 mg 2 ampul
6 NaCl 0,9% 500 mL 1 flabo
7 NaCl 0,9% 100 mL 1 flabo

DAFTAR KIT EMERGENSI KIT PERAWATAN

KEMOTERAPI TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah Exp Date
1 Atropin sulfas inj 3 ampul
2 Epinephrin inj 2 ampul
3 Cedocard 5mg tab 1 tab
4 Dexamethasone inj 5 ampul
5 Stesolid injek 2 ampul
6 Fresofol inj 1 ampul

DAFTAR KIT EMERGENSI POLIKLINIK LAIN-LAIN

TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Epinephrin inj 5 ampul
DAFTAR KIT EMERGENSI PERAWATAN UMUM BPJS
TAHUN 2019
NO Nama Obat Jumlah EXP DATE
1 Dexametason Inj 5 ampul
2 Epinephrin inj 3 ampul
3 Nifedipin tab 2 Tablet
4 Cedocard 5 mg tab 2 ampul
5 Stesolid inj 2 ampul
6 Atropin sulfas inj 5 ampul
7 Stesolid rectal 10 ng 2 suppo
8 Stesolid rectal 5 mg 3 suppo

DAFTAR KIT EMERGENCY HEMODIALISA TAHUN

2019
NO NAMA OBAT JUMLAH EXP DATE
1 Atropin sulfas inj 4 ampul
2 Cedocard 5 mg 1 tablet
tablet/ISDN
3 Dexamethason inj 6 ampul
4 Dextrose 40% 25 mL 9 ampul
5 Ephinephrin inj 4 ampul
6 Stesolid inj 1 ampul
ERGENSI PERAWATAN
LAS TAHUN 2019
EXP DATE

ERGENSI PERAWATAN
PJS TAHUN 2019
EXP DATE
ERGENSI PERAWATAN
P TAHUN 2019
EXP DATE

ERGENSI PERAWATAN
P TAHUN 2019
EXP DATE
 Aminophyllin inj Adona inj/ Crome inj

Aquabidest 25 mL Aminophyllin inj

Calcium gluconas inj Atropin inj

Dextrose 40% Ca gluconas inj

Epinephrin inj Cordarone inj

Meylon Dexamethason inj

MgSO4 40% Dextrose 40% 25 mL

NaCl 25 mL Dobutamin inj

Stesolid inj Dopamin inj

Atropin sulfas inj Epinephrin inj

MgSO4 40% 25 mL

Midazolam inj

Nokoba inj

Stesolid inj
DAFTAR KIT EMERGENCY KAMAR
OPERASI (OK) TAHUN 2019 DAFTAR KIT EMERGENCY KAMAR
Nama BERSALIN (VK) TAHUN 2019
No Jumlah ED Obat
Obat
Nama
Adona inj/ No Jumlah
1 2 ampul Obat
Crome inj
Aminophylli Aminophylli
2 1 ampul 1 1 ampul
n inj n inj
Aquabidest
3 Atropin inj 5 ampul 2 1 flabo
25 mL
Ca gluconas Calcium
4 1 ampul 3 1 ampul
inj gluconas inj
Cordarone Dextrose
5 1 ampul 4 1 flabo
inj 40%
Dexamethas Epinephrin
6 1 ampul 5 10 ampul
on inj inj
Dextrose
7 1 plabo 6 Meylon 3 flabo
40% 25 mL
Dobutamin MgSO4
8 1 ampul 7 4 flabo
inj 40%

9 Dopamin inj 1 ampul 8 NaCl 25 mL 1 flabo

Epinephrin
10 5 ampul 9 Stesolid inj 2 ampul
inj
MgSO4 Atropin
11 2 plabo 10 8 ampul
40% 25 mL sulfas inj
Midazolam
12 1 ampul
inj
13 Nokoba inj 1 ampul
ERGENCY KAMAR
K) TAHUN 2019

ED Obat