PEMERINTAH KOTA SERANG PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KILASAH UPTD PUSKESMAS KILASAH
Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur, Kecamatan Kasemen, Kota Serang - Banten Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur, Kecamatan Kasemen, Kota Serang - Banten
E-mail : puskesmaskilasah@yahoo.co.id E-mail : puskesmaskilasah@yahoo.co.id

DIISI PETUGAS FARMASI DIISI PETUGAS FARMASI

Jam Pelayanan Farmasi : Jam Pelayanan Farmasi :

TELAAH RESEP DAN OBAT TELAAH RESEP DAN OBAT

SKRINING RESEP YA TIDAK KETERANGAN SKRINING RESEP YA TIDAK KETERANGAN
Resep terbaca Resep terbaca
AWAL AWAL
Tepat identitas pasien Tepat identitas pasien
AKHIR Tepat obat AKHIR Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute pemberian Tepat rute pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
TELAAH PEMBERIAN OBAT TELAAH PEMBERIAN OBAT
No Jenis Pengecekan YA TIDAK KETERANGAN No Jenis Pengecekan YA TIDAK KETERANGAN
1 Benar Nama Pasien 1 Benar Nama Pasien
2 Benar Nama Obat 2 Benar Nama Obat
3 Benar Dosis Obat 3 Benar Dosis Obat
4 Banar Waktu Pemberian 4 Banar Waktu Pemberian
5 Benar Cara Pemberian 5 Benar Cara Pemberian
6 Benar Indikasi 6 Benar Indikasi
7 Tidak Adanya Polifarmasi 7 Tidak Adanya Polifarmasi

FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT

No Jenis Informasi YA TIDAK KETERANGAN No Jenis Informasi YA TIDAK KETERANGAN
1 Sediaan dan nama obat 1 Sediaan dan nama obat
2 Dosis dan cara pemakaian 2 Dosis dan cara pemakaian
3 Indikasi 3 Indikasi
4 Kontra indikasi 4 Kontra indikasi
5 Efek samping 5 Efek samping
6 Penyimpanan 6 Penyimpanan
7 Tidak adanya alergi obat 7 Tidak adanya alergi obat

TTD Pasien TTD Petugas Farmasi TTD Pasien TTD Petugas Farmasi

PEMERINTAH KOTA SERANG PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KILASAH UPTD PUSKESMAS KILASAH
Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur, Kecamatan Kasemen, Kota Serang - Banten Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur, Kecamatan Kasemen, Kota Serang - Banten
E-mail : puskesmaskilasah@yahoo.co.id E-mail : puskesmaskilasah@yahoo.co.id

DIISI PETUGAS FARMASI DIISI PETUGAS FARMASI

Jam Pelayanan Farmasi : Jam Pelayanan Farmasi :

TELAAH RESEP DAN OBAT TELAAH RESEP DAN OBAT

SKRINING RESEP YA TIDAK KETERANGAN SKRINING RESEP YA TIDAK KETERANGAN
Resep terbaca Resep terbaca
AWAL AWAL
Tepat identitas pasien Tepat identitas pasien
AKHIR Tepat obat AKHIR Tepat obat
Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute pemberian Tepat rute pemberian
Tepat waktu pemberian Tepat waktu pemberian
TELAAH PEMBERIAN OBAT TELAAH PEMBERIAN OBAT
No Jenis Pengecekan YA TIDAK KETERANGAN No Jenis Pengecekan YA TIDAK KETERANGAN
1 Benar Nama Pasien 1 Benar Nama Pasien
2 Benar Nama Obat 2 Benar Nama Obat
3 Benar Dosis Obat 3 Benar Dosis Obat
4 Banar Waktu Pemberian 4 Banar Waktu Pemberian
5 Benar Cara Pemberian 5 Benar Cara Pemberian
6 Benar Indikasi 6 Benar Indikasi
7 Tidak Adanya Polifarmasi 7 Tidak Adanya Polifarmasi

FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT FORM PEMBERIAN INFORMASI OBAT

No Jenis Informasi YA TIDAK KETERANGAN No Jenis Informasi YA TIDAK KETERANGAN
1 Sediaan dan nama obat 1 Sediaan dan nama obat
2 Dosis dan cara pemakaian 2 Dosis dan cara pemakaian
3 Indikasi 3 Indikasi
4 Kontra indikasi 4 Kontra indikasi
5 Efek samping 5 Efek samping
6 Penyimpanan 6 Penyimpanan
7 Tidak adanya alergi obat 7 Tidak adanya alergi obat

TTD Pasien TTD Petugas Farmasi TTD Pasien TTD Petugas Farmasi