TELAAH RESEP TELAAH RESEP

TELAAH RESEP
NO JENIS PENGECEKAN
1 Benar nama pasien
2 Benar nama obat
3 Benar dosis obat
4 Benar waktu pemberian
5 Benar cara pemberian
6 Benar indikasi
7 Tidak adanya polifarmasi
NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK
YA TIDAK 1 Benar nama pasien 1 Benar nama pasien
2 Benar nama obat 2 Benar nama obat
3 Benar dosis obat 3 Benar dosis obat
4 Benar waktu pemberian 4 Benar waktu pemberian
5 Benar cara pemberian 5 Benar cara pemberian
6 Benar indikasi 6 Benar indikasi
7 Tidak adanya polifarmasi 7 Tidak adanya polifarmasi

INFORMASI OBAT INFORMASI OBAT

INFORMASI OBAT
NO JENIS INFORMASI YA TIDAK NO JENIS INFORMASI YA TIDAK
NO JENIS INFORMASI YA TIDAK 1 Sediaan & nama obat 1 Sediaan & nama obat
1 Sediaan & nama obat 2 Dosis & cara pakai 2 Dosis & cara pakai
2 Dosis & cara pakai 3 Indikasi 3 Indikasi
3 Indikasi 4 Kontra indikasi 4 Kontra indikasi
4 Kontra indikasi 5 Efek samping obat 5 Efek samping obat
5 Efek samping obat 6 Penyimpanan 6 Penyimpanan
6 Penyimpanan 7 Tidak adanya alergi obat 7 Tidak adanya alergi obat
7 Tidak adanya alergi obat

TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN TANDA TANGAN

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS : ………………….... PASIEN : ……….……….…. PETUGAS : ………………….... PASIEN : ……….……….….

PETUGAS : ………………….... PASIEN : ……….……….….