KLINIK BHAYANGKARA POLRES BENGKALIS

Ji. Antara, Kel. Kelapapati, Kec. Bengkalis, Kab. Bengkalis, Riau

FORMULIR KONSELING OBAT

Tanggal Nama Dokter

Nama Pasien Diagnosa

Alamat BB/TB

Jenis Kelamin L / P Usia

Ruangan No. HP

Nama obat, dosis

dan cara
pemakaian

Keluhan

Riwayat Alergi Ada,………………………………………… Tidak Ada

Riwayat Penyakit Ada Penyakit Iain ……………………….. Tidak ada penyakit Iain

 Hamil
 Menyusui
Kondisi  Anak
 Dewasa
 Lansia

Hasil Lab

Tindak lanjut

Pasien Apoteker

(………………….) (………………….)
 FORM SKRINING RESEP FORM SKRINING RESEP FORM SKRINING RESEP

Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :

Tgl.Lahir/Umur : Tgl.Lahir/Umur : Tgl.Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P Jenis Kelamin : L / P

ADMINISTRATIF YA TIDAK TINDAK LANJUT ADMINISTRATIF YA TIDAK TINDAK LANJUT ADMINISTRATIF YA TIDAK TINDAK LANJUT
Nama dokter penulis R/ Nama dokter penulis R/ Nama dokter penulis R/
Tgl Penulisan R/ Tgl Penulisan R/ Tgl Penulisan R/
Nama, tgl lahir/umur pasien Nama, tgl lahir/umur pasien Nama, tgl lahir/umur pasien
Kejelasan tulisan resep Kejelasan tulisan resep Kejelasan tulisan resep
BB untuk pasien anak BB untuk pasien anak BB untuk pasien anak
FARMASETIK YA TIDAK TINDAK LANJUT FARMASETIK YA TIDAK TINDAK LANJUT FARMASETIK YA TIDAK TINDAK LANJUT
Nama & BSO Nama & BSO Nama & BSO
Kekuatan Kekuatan Kekuatan
Aturan pakai Aturan pakai Aturan pakai
KLINIS YA TIDAK TINDAK LANJUT KLINIS YA TIDAK TINDAK LANJUT KLINIS YA TIDAK TINDAK LANJUT
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat pasien Tepat pasien Tepat pasien
Tepat dosis Tepat dosis Tepat dosis
Tepat rute Tepat rute Tepat rute
Tepat Waktu Tepat Waktu Tepat Waktu
Duplikasi Duplikasi Duplikasi
Alergi Alergi Alergi
Interaksi Interaksi Interaksi
Kontraindikasi Kontraindikasi Kontraindikasi

Telaah obat sebelum diserahkan ke pasien Telaah obat sebelum diserahkan ke pasien Telaah obat sebelum diserahkan ke pasien
KET/TINDAK KET/TINDAK KET/TINDAK
TELAAH OBAT YA TIDAK TELAAH OBAT YA TIDAK TELAAH OBAT YA TIDAK
LANJUT LANJUT LANJUT
Nama obat dengan resep Nama obat dengan resep Nama obat dengan resep
Jumlah/dosis obat dengan resep Jumlah/dosis obat dengan resep Jumlah/dosis obat dengan resep
Rute pemberian obat dengan resep Rute pemberian obat dengan resep Rute pemberian obat dengan resep
Waktu & frekuensi pemberian Waktu & frekuensi pemberian Waktu & frekuensi pemberian
denggan resep denggan resep denggan resep

Petugas Telaah Petugas Telaah Petugas Telaah

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR
1. Jenis laporan (pilih salah satu):
Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien
Kesalahan sudah terjadi tetapi BELUM sampai ke pasien
Kondisi membahayakan (tidak ada kesalahan, tetapi perlu perhatian khusus)
2. Tanggal kejadian :
3. Obat yang terkait dengan medication error:
Nama dagang :
Nama generic :
Produsen/Pabrik :
Kekuatan dosis :
Nomor Batch :
Tanggal Kadaluarsa :
4. Gambaran kejadian medication error

5. Umur pasien saat terjadi medication error

Tahun Bulan Hari

6. Jenis medication error:

Obat tidak tepat
Waktu pemberian/interval tidak tepat (e.g., interval terlalu pendek)
Rute pemberian tidak tepat
Salah pasien
Dosis tidak tepat – over dosage
Dosis tidak tepat – under dosage
Umur tidak tepat (obat tidak boleh diberikan pada pasien dengan umur tersebut)
Obat Kadaluarsa
Obat rusak atau terkontaminasi
Lain-lain:

7. Faktor yang mempengaruhi:

Merek dagang mirip
Nama generik mirip
Singkatan nama obat mirip
Wadah/kemasan/label mirip
Penyimpanan tidak tepat
Produk disimpan berdekatan satu sama lain
Informasi pasien hilang/salah (e.g., umur, kehamilan)
Miskomunikasi dalam hal peresepan
Tidak familiar dengan produk obat tersebut
Lain-lain:

8. Tenaga Kesehatan terkait:

Apoteker
Dokter
Perawat
Bidan
Lain-lain:
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN
KLINIK BHAYANGKARA POLRES BENGKALIS

KONTRAINDIKASI
EFEK SAMPING
PENYIMPANAN

ALERGI OBAT
CARA PAKAI
NAMA OBAT

INDIKASI
SEDIAAN
DOSIS
TTD
TGL NO NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA/KELUHAN PETUGAS
PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16