FORM SKRINING RESEP FORM SKRINING RESEP

No RM : No RM :
Skrining Cheklist DRP/ME Skrining Cheklist DRP/ME
Administratif Administratif
Dokter Identitas Dokter Identitas
dokter (nama, dokter (nama,
SIP, alamat) SIP, alamat)
Tgl Resep Tgl Resep
Tanda tangan/paraf Tanda tangan/paraf
Pasien Nama Pasien Pasien Nama Pasien
Alamat Pasien Alamat Pasien
Umur Pasien Umur Pasien
Berat badan Berat badan
pasien pasien
Jenis Kelamin Jenis Kelamin
Obat Nama Obat Obat Nama Obat
Potensi Potensi
Dosis Dosis
Jumlah Jumlah
Cara pakai Cara pakai
Kesesuaian Farmasetis Kesesuaian Farmasetis
Bentuk sediaan Bentuk sediaan
Dosis Dosis
Potensi Potensi
Stabilitas Stabilitas
Inkompatibilitas Inkompatibilitas
Cara Pemberian Cara Pemberian
Lama Pemberian Lama Pemberian
Pertimbangan Klinis Pertimbangan Klinis
Alergi Alergi
Efek samping Efek samping
Interaksi Interaksi
Kesesuaian Dosis Kesesuaian Dosis
Durasi Durasi
Jumlah Obat Jumlah Obat
Petugas Skrining Petugas Skrining