FORMULIR LAPORAN KEJADIAN

TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

RUMAH SAKIT …..

1. Identitas petugas yang melaporkan kejadian tumpahan B3 :

a. Nama petugas : ……………………………….
b. NRP/NIP : ……………………………….
c. Unit Kerja/Ruangan : ……………………………….
d. Tangal masuk Rumkit Tk. III Baladhika Husada : .………………………………
e. Jabatan : ……………………………….
f. Orang pertama yang melaporkan insiden (sebutkan profesi)

..................................................................

2. Waktu Kejadian
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Jam : ……………………………………………………………………….
c. Shift jaga : ……………………………………………………………………….

3. Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………................

a. Kronologis Kejadian :
.………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. jenis cedera
1) Luka bakar
2) Luka abrasi
3) .................................
4. Tipe Insiden :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Mengetahui :
Pelapor Kepala Ruangan

(……………………..)
(....……..…………………)