Formulir Pengkajian Resep Formulir Pengkajian Resep Formulir Pengkajian Resep

Puskesmas Nangkaan Puskesmas Nangkaan Puskesmas Nangkaan

Pengkajian Ya Tidak Keterangan/ Pengkajian Ya Tidak Keterangan/ Pengkajian Ya Tidak Keterangan/
Tindak Tindak Tindak
Lanjut Lanjut Lanjut
Kelengkapan Penulisan Resep Kelengkapan Penulisan Resep Kelengkapan Penulisan Resep
-Nama Dokter Penulis R/ -Nama Dokter Penulis R/ -Nama Dokter Penulis R/
-Tgl Penulisan R/ -Tgl Penulisan R/ -Tgl Penulisan R/
-SIP Dokter Penulis R/ -SIP Dokter Penulis R/ -SIP Dokter Penulis R/
-Nama, Tgl Lahir / Umur -Nama, Tgl Lahir / Umur -Nama, Tgl Lahir / Umur
Pasien Pasien Pasien
Kejelasan Tulisan Resep Kejelasan Tulisan Resep Kejelasan Tulisan Resep
BB Untuk Pasien Anak BB Untuk Pasien Anak BB Untuk Pasien Anak
Farmasetis Farmasetis Farmasetis
-Nama, Bentuk, Kekuatan, -Nama, Bentuk, Kekuatan, -Nama, Bentuk, Kekuatan,
Jumlah Obat Jumlah Obat Jumlah Obat
-Signa/Aturan Pakai -Signa/Aturan Pakai -Signa/Aturan Pakai
Farmasi Klinik Farmasi Klinik Farmasi Klinik
Tepat Obat Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Tepat Rute Tepat Rute
Tepat Waktu Tepat Waktu Tepat Waktu
Duplikat Duplikat Duplikat
Alergi Obat Alergi Obat Alergi Obat
Interaksi Obat Interaksi Obat Interaksi Obat
Kontra Indikasi Kontra Indikasi Kontra Indikasi
Nama Dan Ttd Penelaah Nama Dan Ttd Penelaah Nama Dan Ttd Penelaah

Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan Pengkajian Obat Sebelum Diserahkan
Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/ Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/ Telaah Obat Ya Tidak Keterangan/
Tindak Lanjut Tindak Lanjut Tindak Lanjut
Nama Obat Dengan Resep Nama Obat Dengan Resep Nama Obat Dengan Resep
Jumlah/Dosis Dengan Jumlah/Dosis Dengan Jumlah/Dosis Dengan
Resep Resep Resep
Rute Dengan Resep Rute Dengan Resep Rute Dengan Resep
Waktu Dan Frekuensi Waktu Dan Frekuensi Waktu Dan Frekuensi
Pemberian Dengan Resep Pemberian Dengan Resep Pemberian Dengan Resep
Nama Dan Ttd Penelaah Nama Dan Ttd Penelaah Nama Dan Ttd Penelaah