Administrasi meliputi : 1. Nama pasien 2. Alamat pasien 3. Umur 4. Berat badan 5. Jenis kelamin 6. Nama dokter 7. Nomor ijin (SIP) 8. Alamat dokter/no telp 9. Paraf/tanda tangan dokter 10.Tempat dan tanggal penulisan resep
Persyaratan Ada/tidak Penatalaksanaan
Farmasetik meliputi : 1. Nama obat 2. Bentuk sediaan obat 3. Kekuatan sediaan obat 4. Jumlah obat 5. Stabilitas dan inkompatibilitias 6. Aturan dan cara penggunaan obat
NO Masalah terkait obat Ada/tidak Penatalaksanaan
1 Ketidaktepatan seleksi obat 2 Dosis kurang 3 Dosis lebih 4 Duplikas 5 Obat tanpa indikasi 6 Indikasi tidak diobati 7 Interaksi obat 8 Reaksi Obat Merugikan (ROM) 9 Gagal menerima obat
ANALISIS (Jika ditemukan ketidaksesuaian persyaratan)