Kajian Administratif

Keterangan
Kelengkapan Administratif Penjelasan
No Ada Tidak
1 Nama pasien
2 Umur pasien
3 Jenis kelamin pasien
4 Berat badan pasien
5 Tinggi badan pasien
6 Alamat pasien
7 Nama dokter
8 Nomor SIP Dokter
9 Alamat praktek dokter
10 Nomor telepon dokter
11 Paraf dokter
12 Tanggal penulisan resep

Kajian Farmasetik
Keterangan
No Kelengkapan Farmasetik Keterangan
Ada Tidak
1 Nama obat
2 Bentuk sediaan
3 Kekuatan obat
4 Jumlah obat
5 Stabilitas
6 Kompatibilitas
 Kajian Klinis
Keterangan
No Kesesuaian Klinis Keterangan
Tepat Tidak
1 Ketepatan Indikasi
2 Ketepatan dosis obat
3 Ketepatan aturan penggunaan obat
4 Ketepatan lama penggunaan obat
5 Duplikasi
6 Polifarmasi
7 Alergi obat
8 Ada efek samping obat
9 Ada kontraindikasi obat
10 Ada interaksi obat

No Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis Efek Samping Interaksi

.