Form Skrining Resep

Prasyarat administratif Ceklis Catatan

1. Dokter
- Nama
- SIP c
c
- Alamat
2.Tanggal Penulisan Resep c
3.Tanda tangan/paraf c
4.Pasien c
- Nama
- Alamat
c
c
- Umur
c
- Berat Badan
c
- Jenis Kelamin
Paraf c

Kesesuaian Farmasetik Ceklis Catatan

1. Nama Obat
2. Bentuk sediaan c
3. Dosis c
4. Jumlah c
5. Stabilitas
6. Inkompatibilitas c
7. Aturan pakai c
8. Cara Penggunaan
c
Paraf v

Pertimbangan Klinis Ceklis Catatan

1. Adanya alergi
v
2. Efek samping
v
3. Interaksi
c
4. Kontraindikasi
v
5. Kesesuaian
- Dosis c
- Durasi
c
6. Efek adiktif c
Paraf c