Anda di halaman 1dari 2

RUMKITAL Dr.

MINTOHARDJO
Jl. Bendungan Hilir No. 17 Jakarta Pusat FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN
Telp. 021 5703081-45/ 5749037-40

Ruang Perawatan : Nilai Tanggal


Pemeriksaan
Normal
Nama Pasien :
Tek. Darah Rekomendasi
No Rekam Medis : Temperatur
Tgl Lahir :
Tinggi/Berat Badan : HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nilai Tanggal
Riwayat Penyakit Sekarang: Pemeriksaan
Normal

EDUKASI OBAT PULANG


Riwayat Penyakit Terdahulu: Nama Obat + Regimen Cara Efek samping
Dosis Penggunaan Obat

Riwayat Keluarga:

Riwayat Sosial: HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/MIKROBIOLOGI

Riwayat Penggunaan Obat


Nama Obat + Regime Indikasi Tindak Lanjut
Dosis n
DIAGNOSIS

EVALUASI EDUKASI YA TDK


-Memahami obat Paraf Pasien/Kel
PETUGAS FARMASI -Memahami aturan pakai
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl -Memahami cara penggunaan
-Waspada efek samping obat

MONITORING EFEK SAMPING OBAT


Nama Obat +
Regimen Keluhan Tindak Lanjut
Dosis (dicurigai)
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
OBAT DARI PERESEPAN SELAMA PERAWATAN
DOSI FREKUENSI TGL TGL ADVERSE
OBAT KETERANGAN
S PENGGUNAAN DIMULAI PENGHENTIAN EFFECT

OBAT NON-PERESEPAN YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR RUMAH SAKIT


(termasuk herbal dan produk vitamin)
DOSI FREKUENSI TGL TGL ADVERSE
OBAT KETERANGAN
S PENGGUNAAN DIMULAI PENGHENTIAN EFFECT

ALERGI – ALERGI
FREKUENSI
MAK/MIN/OBA DOSI TGL TERJADI TIPE REAKSI PENGOBATAN YANG
PENGGUNAA
T S REAKSI ALERGI DIPERLUKAN
N

TANDA TANGAN PETUGAS FARMASI

( )

Anda mungkin juga menyukai