PUSKESMAS ARSO III

JL. Kesehatan No. 1 Kampung Jaifuri, FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN

No. Telp. 0823-1111-8314
e-mail : puskesmasperawatan.arso3@gmail.com
Skanto – 9946
HASIL PEMERIKSAAN PENGGUNAAN OBAT SAAT INI
Pemeriksaan Nilai Tanggal
Ruang Perawatan : Normal Nama Obat+ Regimen Indikasi Tanggal
Tek Darah
Temperatur Dosis
Nama Pasien :

No Rekam Medik :

Tgl / Lahir :

Tinggi/ Berat Badan : HASIL PEMERIKSAANLABORATORIUM

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pemeriksaan Nilai Tanggal
Riwayat Penyakit Terdahulu: Normal
MONITORING EFEK SAMPING OBAT
Riwayat Penyakit Keluarga:
Nama Obat + Regimen Keluhan Tindak Lanjut
Riwayat Penyakit Sosial: Dosis Dicurigai

Riwayat Penggunaan Obat

Nama Obat + Regimen Indikasi Tindak Lanjut HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK MIKROBIOLOGI Nama Obat + Regimen Keluhan Cara Efek
Dosis Dosis Penggunaan Samping
DIANOSIS
Dicurigai Obat
PETUGAS FARMASI

tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl tgl

EDUKASI OBAT PULANG

 MONITORING EFEK SAMPING OBAT
DARI PERESEPAN SELAMA PERAWATAN

DOSIS FREKUENSI TGL TGL ADVERSE

OBAT KETERANGAN
PENGGUNAAN DIMULAI PENGHENTIAN EFFECT

OBAT NON-PERESEPAN YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR PUSKESMAS

(termasuk herbal dan produk vitamin)
DOSIS FREKUENSI TGL TGL ADVERS
OBAT PENGGUNAAN DIMULAI PENGHENTIA E KETERANGAN
N EFFECT

ALERGI – ALERGI
FREKUENSI TGL
MAK/MIN/OBA DOSI TIPE REAKSI PENGOBATAN
PENGGUNAA TERJADI
T S ALERGI YANG DIPERLUKAN
N REAKSI

TANDA TANGAN PETUGAS FARMASI

( )