Anda di halaman 1dari 3

No RM :

Nama :
Tgl Lahir :

FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Berat Badan
Tinggi Badan
Alergi Obat
Apoteker

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

RIWAYAT KELUARGA:

RIWAYAT SOSIAL:

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Nilai Normal

Hal 1/3 Rm09B/Ranap/2021


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai Normal

RIWAYAT PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

RIWAYAT PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:

DIAGNOSIS:

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI


Nama Obat Regimen Indikasi

PEMANTAUAN
Hal(S.O.A.P)
2/3 Rm09B/Ranap/2021
Masalah Terkait
Kondisi Klinis Rekomendasi
Tgl Obat Ttd Keterangan
(S/O) (Plan)
(Assassment)

Hal 3/3

Anda mungkin juga menyukai