Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

UPT PUSKESMAS TANJUNG MEDANG


KEC. RUPAT UTARA
TANGGAL NAMA DOKTER
NAMA PASIEN DIAGNOSA
ALAMAT BB/TB PASIEN
NO.HP USIA
RESEP

RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENGOBATAN
KONDISI KHUSUS
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

INFORMASI DAN SARAN

Pasien, Petugas Farmasi,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai