TUGAS INDIVIDU FARMASI KLINIK

FORMULIR WAWANCARA SEJARAH OBAT DAN FORMULIR PEMANTAUAN

TERAPI OBAT

Dosen: RahayuWijayanti, S.Si, M.Farm., Apt

DISUSUN OLEH :

Nama : Wayan Esa Sari Putri

NIM : 20340163
Kelas : A

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL
JAKARTA
2021
 Formulir Wawancara Sejarah Obat

Identitas Pasien
Nama : Asal Pasien : Tinggi Badan :
Usia : Ruang Rawat : Berat Badan :
Alamat : No. Rekam Medik : Status Gizi :
Status Pembayaran : Diagnosa :
TglWawancara : Nama Dokter :

Lembar Pertanyaan
1. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi obat resep dokter ?
Nama Obat :
Bentuk Sediaan dan Kekuatan Sediaan :
Dosis dan Frekuensi :
Rute :

2. Apakah pasien dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi obat bebas, bebas terbatas dan
jamu?
Nama Obat :
Bentuk Sediaan dan Kekuatan Sedian :
Dosis dan Frekuensi :
Rute :

3. Apakah pasien pernah mengalami kejadian efek samping obat?

Nama Obat / Bentuk Sediaan :
Kekuatan Dosis dan Frekuensi :

Gejala / Manifestasi Klinik :

RutePemberian :
Oral / Injeksi / Topikal :
4. Konsumsi Obat yang sekarang :
Nama Obat / Kekuatan / Signa :

Evaluasi Farmasi :

Catatan Clinical Pharmacy :

 Formulir Pemantauan Terapi Obat

Nama RumahSakit : RS. ISTN Jakarta Selatan Tgl Masuk :

Nama Pasien : Ruang Rawat:
Umur : Berat Badan :
Tanggal Lahir : Tinggi Badan :
Jenis Kelamin: Diagnosa:
No. Rekam Medik : Riwayat Penyakit :
Alamat : Apoteker:

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT KELUARGA
RIWAYAT SOSIAL
MEROKOK : YA TIDAK

ALKOHOL : YA TIDAK

POLA MAKAN :

OLAHRAGA :

LAIN – LAIN :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

NO NAMA OBAT ATURAN PAKAI MULAI BERHENTI

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NILAI TGL TG TGL TGL TG TGL TGL TG TGL TGL TGL
NORMAL L L L

TekananDarah
(mmHg)
Suhu
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM
PEMERIKSAA NILAI TG TG TG TG TG TG TG TG TG TG
N NORMA L L L L L L L L L L
L

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

DIAGNOSIS
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI
NAM REGIME INDIKAS TG TG TG TG TG TG TG TG TG TG
A N I L L L L L L L L L L
OBAT

PEMANTAUAN SOAP
No. Tanggal Subjektif/Objektif Assesment Plan Keterangan

Jakarta,
Tanda Tangan Apoteker
( )