FORMULIR ASUHAN KEFARMASIAN

Ruang Perawatan :

Nama Pasien :

No Rekam Medis :

Tgl Lahir :

Tinggi/Barat Badan :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Keluarga:

Riwayat Sosial:

Riwayat Penggunaan Obat

Nama Obat + Dosis Ragiman Indikasi Tindak Lanjut

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Nilai Tanggal

Normal
Tek. Darah
Temperatur
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Nilai Tanggal

Normal

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK MIKROBIOLOGI

DIAGNOSIS

PENGGUNAAN OBAT SAAT INI

Nama Obat + Regiman Indikasi Tanggal

Dosis

MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Nama Obat + Dosis Ragiman Keluhan Tindak Lanjut

(dicurigai)

EDUKASI OBAT PULANG

Nama Obat + Dosis Ragiman Cara Penggunaan Efek Samping Obat

PETUGAS FARMASI

tgl tgl tgl tgl tgl

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Subyek (S) Obyektif (O) Asesmen (A) Rekomendasi Paraf Petugas
(Hasil Pemeriksaan (Hasil Penilaian (R) Farmasi
Fisik) Pemeriksaan Perkembangan
Lab) Pasien