LEMBAR REKONSILIASI OBAT

PUSKESMAS

NAMA :
NO RM :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL VISITE : JAM VISITE :
ALERGI OBAT/ :
MAKANAN/ LAINNYA
Penggunaan obat sebelum admisi o Tidak menggunakan obat saat admisi
o Ya, dengan rincian sebagai berikut

Nama Obat Dosis Frekuensi dan Tindak lanjut Perubahan aturan pakai
(Obat yang sedang cara pemberian
digunakan saat ini )
o Lanjut aturan
pakai sama
o Lanjut aturan
pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan
pakai sama
o Lanjut aturan
pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan
pakai sama
o Lanjut aturan
pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan
pakai sama
o Lanjut aturan
pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan
pakai sama
o Lanjut aturan
pakai berubah
o Stop
Nama Apoteker : apt. S. Farm.
Paraf Apoteker :