FORMULIR REKONSILIASI OBAT SAAT

ADMISI

Penggunaan obat sebelum admisi

ya. Dengan rincian sebagai berikut : Tidak menggunakan obat sebelum admisi

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

(Meliputi : Obat Resep dan Non Resep)
No Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Tindak lanjut oleh Perubahan
pemberian DPJP aturan
pakai
1 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
2 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
3 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
4 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
5 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
6 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
7 o Lanjut aturan pakai
sama
o Lanjut aturan pakai
berubah
o Stop
Tanggal :
Jam : Rekonsiliasi Obat Saat Admisi :
Membandingkan antara :
APOTEKER Daftar penggunaan obat sebelum
admisi dengan resep/instruksi
pengobatan saat admisi
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN BACAN TIMUR
UPTD PUSKESMAS BABANG
Jln. Raya Babang Labuha Kode Pos 97791

FORM MONITORING KESESUAIAN RESEP OBAT DENGAN FORMULARIUM

UPTD PUSKESMAS BABANG

TANGGAL NO REKAM NAMA PASIEN NAMA OBAT JUMLAH JENIS OBAT

MEDIS PRESENTASI
SESUAI TIDAK SESUAI
No FORMULARIUM FORMULARIUM
1 15-02-2023 Ny. Endah GG 
Amoxicillin 
Dexamethasone 
2 Ny. Rokayah Ambroxol 
CTM 
Vit. C 
3 Ny. Iti Fe 
Kalk 
4 An. Deby Cotry. Sirup 
Diaform 
Paracetamol 
5 An. Yusuf Paracetamol syp 