PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIREJO
Jalan Basuki Rahmat 26 Dinoyo-Jatirejo-Mojokerto
Kode Pos 61373 Jawa Timur Telp.(0321) 490358
Email : puskesmas.jatirejo.mojokerto@gmail.com

LEMBAR REKONSILIASI
Penggunaan Obat Sebelum MRS : Tidak Menggunakan Obat Sebelum MRS Ya, dengan Rincian Sebagai Berikut
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Daftar Obat Dibawah ini meliputi Obat Resep dan Non Resep yang digunankan dan masih dipakai saat masuk Puskesmas
Instruksi Obat Baru dituliskan pada Rencana Perawatan
Review kembali saat pasien akan pulang

No. Nama Obat Potensi Frekuensi Pemberian Waktu Pemberian Tindak Lanjut Perubahan Aturan Pakai
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
 Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Lanjut Aturan Pakai Sama
Lanjut Aturan Pakai Berbeda
Stop
Diketahui oleh Apoteker/Asisten Apoteker
Apoteker/Asisten Apoteker :
Tanggal :