Penggunaan Obat sebelum admisi : Tidak menggunakan obat sebelum admisi Ya, dengan rincian sebagai berikut

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan
Review kembali saat pasien pulang

WAKTU PERUBAHAN
ATURAN CARA
No. NAMA OBAT DOSIS PEMBERIAN TINDAK LANJUT ATURAN
PAKAI PEMBERIAN
TERAKHIR PAKAI
1 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berbeda
dihentikan
2 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berbeda
dihentikan
3 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berbeda
dihentikan
4 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berbeda
dihentikan
5 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berbeda
dihentikan
Diketahui oleh Farmasi
Nama :
Tanggal dan tanda tangan :