RS VITA INSANI Jalan Merdeka No.

329 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

Pematangsiantar Telp 22520/Fax 22521

Nomor RM : Penyakit Utama : Kesudahan (beri Tanda

Nama :  sembuh
Tanggal Lahir :  meninggal
Jenis Kelamin : L/P (Hamil/ Tidak Hamil/Tidak tahu  sembuh dengan gejala s
Suku :  belum sembuh
Berat Badan : kg  tidak tahu
Pekerjaan : Penyakit / kondisi lain yang menyertai :
 gangguan ginjal  kondisi medis lainnya
 gangguan hati  faktor industri, pertania
 alergi
REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
 TIDAK DITEMUKAN ADANYA REAKSI EFEK SAMPING OBAT
 DITEMUKAN ADANYA REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Saat/ tgl mulai terjadi : Kesudahan E.S.O (beri tanda Ö) :
Bentuk/ manifestasi E.S.O yang terjadi : Tanggal:
 sembuh
 meninggal
Data Laboratorium yang (jika ada):  sembuh dengan gejala sisa
 belum sembuh
 tidak tahu
Reaksi E.S.O yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O :

ORAN EFEK SAMPING OBAT

Kesudahan (beri Tanda Ö)

 meninggal
 sembuh dengan gejala sisa
 belum sembuh
 tidak tahu
ertai :
 kondisi medis lainnya
 faktor industri, pertanian,kimia, dll

OBAT
AT
 OBAT
Nama Dagang/ Bentuk Beri Ö untuk obat yang Rute Dosis/Waktu Tgl Mulai Tgl akhir
generik Sediaan dicurigai

Apakah Reaksi E.S.O hilang setelah Obat dihentikan? Apakah Reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat yang dicuriga
kembali?
 Ya  Tidak  Tidak Tahu  Ya  Tidak  Tidak Tahu
PETUGAS
Nama Pematangsiantar,
 Dokter  Perawat  Farmasi
Asal Ruangan / Poliklinik :

(Tanda tangan dan nama jelas petugas)

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada : Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi RS Vita Insani
 Penggunaan

waktu obat yang dicurigai digunakan

Pukul:

i RS Vita Insani