RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA ANISYAH
ALAMAT : JL. RAYA PEKANBARU - BANGKINANG KM 52, KAMPAR – RIAU
NO. TELP. 0823-8872-1638

No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki- Laki Perempuan

Penggunaan obat sebelum admisi

Tidak menggunakan obat sebelum admisi Ya, dengan rincian sebagai berikut:

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Daftar obat dibawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai
saat masuk di rs

No Nama Obat Atura Cara Tindak Lanjut Perubahan

n Pemberian Aturan Pakai
Pakai
1 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
2 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
3 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
4 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
5 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
6 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
7 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
8 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
9 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
10 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Tanggal/ Jam : Tanggal/ Jam :
Dokter IGD :
Apo Apoteker :

( ) ( )
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA ANISYAH
ALAMAT : JL. RAYA PEKANBARU - BANGKINANG KM 52, KAMPAR – RIAU
NO. TELP. 0823-8872-1638
No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki- Laki Perempuan

REKONSILIASI OBAT SAAT TRANSFER

No Nama Obat Atura Cara Tindak Lanjut Perubahan

n Pemberian Aturan Pakai
Pakai
1 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
2 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
3 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
4 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
5 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
6 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
7 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
8 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
9 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
10 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Tanggal/ Jam : Tanggal/ Jam :
DPJP
Apo : Apoteker :

( ) ( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA ANISYAH
ALAMAT : JL. RAYA PEKANBARU - BANGKINANG KM 52, KAMPAR – RIAU
 NO. TELP. 0823-8872-1638

No. RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki- Laki Perempuan

REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG

Daftar obat dibawah ini meliputi obat yang digunakan 24 jam terakhir

No Nama Obat Atura Cara Tindak Lanjut Perubahan

n Pemberian Aturan Pakai
Pakai
1 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
2 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
3 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
4 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
5 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
6 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
7 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
8 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
9 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
10 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut, Aturan Pakai Berubah
Stop
Tanggal/ Jam : Tanggal/ Jam :
DPJP
Apo : Apoteker :

( ) ( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA ANISYAH
 ALAMAT : JL. RAYA PEKANBARU - BANGKINANG KM 52, KAMPAR – RIAU
NO. TELP. 0823-8872-1638

INSTALASI FARMASI
INFORMASI OBAT PULANG PASIEN

Nama : Ruang Rawat :

No RM : Nama Dokter :
Tanggal Lahir :

No Nama Obat yang Jumlah Aturan Pagi Siang Sore Malam Instruksi
Diberikan Obat Pakai Khusus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan

Airtiris
Apoteker yang Memberi yang Menerima

Nila Sukma Ramadhani, S.Farm., Apt. ( )