DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DEBONG LOR
Jl.Metro Permai RT 07 RW 01 Debong Lor Kec. Tegal Barat Tegal 52115
Email: pdl.dinkeskotategal@yahoo.comTelp.(0283) 358605 Tegal
Penggunaan obat sebelum admisi Tidak menggunakan obat sebelum Ya, dengan rincian sebagai berikut
admisi
Nama :
Umur :
Berat badan :
Alamat :
REKONSILIASI OBAT
NO NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA WAKTU PEMBERIAN TINDAK LANJUT PERUBAHAN
PEMBERIAN TERAKHIR ATURAN PAKAI
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Diketahui oleh :
Nama :
Tanggal dan tanda tangan :