PEMERINTAH KABUP

UPTD PUSKESM
Jalan Raya Ciparanti Dusun S
Desa Legokjawa Kec. Cimerak, Ka
Email : pkm_legokjawa@yaho

 
 

Nama
LEMBAR REKONSILIASI OBAT Tanggal Lahir
  No. RM
Ruangan / Kelas
DPJP

Dokter/ DPJP : .............................................

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT PASIEN SEBEL

Penggunaan obat sebelum admisi : Tidak menggunakan obat sebelum admisi Ya

Nama Obat & Kekuatan Dosis & Aturan

No
Sediaan Pakai

6
 7

10

Keterangan :
........................................................................................................................

........................................................................................................................

Mengetahui
Dokter,

( ......................................... )

PENYERAHAN OBAT
 

Pasien/ Keluarga : ........................................

Farmasi : ........................................
Perawat : ........................................
 
MERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS CIGUGUR
Raya Ciparanti Dusun Sindangsari RT 005 RW 002
jawa Kec. Cimerak, Kab. Pangandaran, Kode Pos 46395
pkm_legokjawa@yahoo.co.id Tlp : (0265) 7501154

Nama : ..................................................................
OBAT Tanggal Lahir : .................../ .................../ ................. L/P
No. RM :
:

Ruangan / Kelas : ............................/....................................

DPJP : .................................................................

.............................. Diagnosa : ..............................................

N OBAT PASIEN SEBELUM MASUK RUANG RAWAT (REKONSILIASI)

kan obat sebelum admisi Ya, dengan rincian sebagai berikut

Perubahan Aturan
Rute Jml Dibawa* Tindak Lanjut
Pakai
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
 o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop
o Lanjut aturan pakai sama
ya / tidak o Lanjut aturan pakai berubah
o Stop

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

..……, …………………… 20…

Apoteker,

( ......................................... )

PENGEMBALIAN OBAT
 

Pasien/ Keluarga : ........................................

Farmasi : ........................................
Perawat : ........................................
 
 PE
BL
Jalan
Desa Legok
Email :

 
 

Nama Pa
LEMBAR PERMINTAAN OBAT Tanggal L
No. RM
PASIEN RANAP
  Ruangan
DPJP

NO TANGGAL DOKTER DIAGNOSA

4
 5

10

Keterangan :
……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
BLUD PUSKESMAS LEGOKJAWA
Jalan Raya Ciparanti Dusun Sindangsari RT 005 RW 002
Desa Legokjawa Kec. Cimerak, Kab. Pangandaran, Kode Pos 46395
Email : pkm_legokjawa@yahoo.co.id Tlp : (0265) 7501154

Nama Pasien : ..............................................................................

BAT Tanggal Lahir : ........................./ ......................./ ................... L/P
No. RM :
:

Ruangan / Kelas : ..................................../.........................................

DPJP : ..............................................................................

NAMA OBAT DAN KEKUATAN

ATURAN PAKAI RUTE JUMLAH
SEDIAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 NAMA DAN TTD
TTD DOKTER
PETUGAS FARMASI
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………