PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

Alamat: Jalan Pasundan No. 42 Kecamatan Cijulang Kode Pos46392 Alamat: Jalan Pasundan No. 42 Kecamatan Cijulang Kode Pos46392
v Tlp (0265) 633156 Faks (0265) 633156 Tlp (0265) 633156 Faks (0265) 633156

INFORMED CONCENT INFORMED CONCENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama :
No HP : No HP :
No Tiket : No Tiket :
Jenis Kelamin : L/P Jenis Kelamin : L/P
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Dengan ini Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU Untuk dilakukan Dengan ini Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU Untuk dilakukan
tindakan VAKSINASI COVID -19. tindakan VAKSINASI COVID -19.

Dengan Alasan : ……………………………………………………………………… Dengan Alasan : ………………………………………………………………………

Dokter Pelaksana …........, .......... Mei 2021 Dokter Pelaksana …........, .......... Mei 2021
Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan