Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Fitri Widia
    100 tayangan1 halaman
    Formulir pendaftaran pasien Puskesmas Kota Medan meminta informasi identitas pasien seperti nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama, kepala keluarga, nomor telepon, ruangan yang dituju, dan nomor BPJS. Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR PENDAFTARAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pendaftaran pasien Puskesmas Kota Medan meminta informasi identitas pasien seperti nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama, kepala keluarga, nomor telepon, ruangan yang dituju, dan nomor BPJS. Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    100 tayangan1 halaman

    Formulir Pendaftaran

    Diunggah oleh

    Fitri Widia
    Formulir pendaftaran pasien Puskesmas Kota Medan meminta informasi identitas pasien seperti nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama, kepala keluarga, nomor telepon, ruangan yang dituju, dan nomor BPJS. Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien baru.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    UPTD PUSKESMAS KOTA MEDAN UPTD PUSKESMAS KOTA MEDAN
    JL.Bagindo Harun Desa Kota Medan Kecamatan Kelayang, Kode Pos 29352 JL.Bagindo Harun Desa Kota Medan Kecamatan Kelayang, Kode Pos 29352
    Email : puskesmaskotamedan@gmail.com Email : puskesmaskotamedan@gmail.com

    FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN

    No Rekam Medik : No Rekam Medik :


    (diisi oleh petugas) (diisi oleh petugas)
    Isi Data dibawah ini sesuai KTP Isi Data dibawah ini sesuai KTP

    Nama Lengkap : Nama Lengkap :


    Tempat/Tgl Lahir : Tempat/Tgl Lahir :
    Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
    Alamat : Alamat :
    Agama : Agama :
    Nama Lengkap Kepala Keluarga : Nama Lengkap Kepala Keluarga :
    No. Handphone : No. Handphone :
    Ruangan yang di Tuju : Ruangan yang di Tuju :
    No. BPJS : No. BPJS :
    Kota Medan, 2021 Kota Medan, 2021
    Petugas Pendaftaran Petugas Pendaftaran

    Anda mungkin juga menyukai