NIK : NIK : NAMA POSYANDU : NAMA POSYANDU : DESA : DESA : DUSUN : DUSUN : TTL : TTL : UMUR : UMUR : JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN : PENDIDIKAN TERAKHIR : PENDIDIKAN TERAKHIR : ALAMAT : ALAMAT :
MEMILIKI JKN : YA/TIDAK NO.BPJS : MEMILIKI JKN : YA/TIDAK NO.BPJS :
ALAT KOMUNIKASI : YA/TIDAK – HANDPHONE ALAT KOMUNIKASI : YA/TIDAK – HANDPHONE NO WHATSAPP : NO WHATSAPP :