Korban Banjir Serang Banten Korban Banjir Serang Banten Korban Banjir Serang Banten Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien Nama : Nama : Nama : Umur : Umur : Umur : Alamat : Alamat : Alamat :
BB : BB : BB : Suhu : Suhu : Suhu : TD : TD : TD :