PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI. AYAK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI. AYAK PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEI. AYAK
KECAMATAN BELITANG HILIR KECAMATAN BELITANG HILIR KECAMATAN BELITANG HILIR
JL.Dr Sutomo RT.II/RW.I NO.86 Sungai Ayak 78586 JL.Dr Sutomo RT.II/RW.I NO.86 Sungai Ayak 78586 JL.Dr Sutomo RT.II/RW.I NO.86 Sungai Ayak 78586
Tanggal : No. Tanggal : No. Tanggal : No.
Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Kode Penyakit : Kode Penyakit : Kode Penyakit :
Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

Kasus Riwayat : Kasus Riwayat Kasus Riwayat

R/ R/ R/

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Dokter / Penulis Resep Dokter / Penulis Resep Dokter / Penulis Resep